Психологи на b17.ru
На сайте зарегистрированы: 10999 специалистов из 584 городов
Город:  
Скрыть

Психогенный кашель

При нарушениях дыхания функционального характера проявлением ве­гетативной
дисфункции может быть одышка, провоцируемая эмоциогенным стрессом,
нередко возникающая при неврозах, в частности при истерическом неврозе, а
также при вегетативно-сосудистых
пароксизмах. Пациенты такую одышку обычно объясняют как реакцию на
ощущение нехватки воздуха. Пси­хогенные респираторные нарушения
проявляются прежде всего форсирован­ным поверхностным дыханием с
беспричинным учащением и углублением его вплоть до развития «дыхания
загнанной собаки» на высоте аффективного напряжения. Частые короткие
дыхательные движения могут чередоваться с глубокими вдохами, не
приносящими чувства облегчения, и последующей не­продолжительной
задержкой дыхания. Волнообразное нарастание частоты и амплитуды
дыхательных движений с последующим их уменьшением и возник­новением
коротких пауз между этими волнами может создавать впечатление
неустойчивого дыхания по типу Чейна—Стокса. Наиболее характерны, однако,
пароксизмы частого поверхностного дыхания грудного типа с быстрым переходом
от вдоха к выдоху и невозможностью длительной задержки дыхания.
Приступам психогенной одышки обычно сопутствуют ощущения сердцебие­ния,
усиливающегося при волнении, кардиалгия.
Пациенты подчас воспринимают нарушения дыхания как признак серьезной легочной или сердечной патологии.
Тревога за состояние своего соматического здоровья может провоцировать и
один из синдромов психогенных вегетативных нарушений с преимущественным
расстройством функции дыхания, наблюдае­мый обычно у подростков и
молодых людей — синдром «дыхательного корсета», или «солдатского сердца», для
которого характерны вегетативно-невротические расстройства дыхания и
сердечной деятельности, проявляющиеся пароксизмами гипервентиляции, при
этом наблюдаются одышка, шумное, стонущее дыхание. Возникающие при этом
ощущения нехватки воздуха и невозможности полного вдоха нередко
сочетаются со страхом смерти от удушья или остановки сердца и могут
оказаться следствием маскированной депрессии.
Почти постоянная или резко усиливающаяся при аффективных реакциях не­хватка
воздуха и иногда сопутствующее ей ощущение заложенности в груди мо­гут
проявляться не только при наличии психотравмируюших внешних факторов, но
и при эндогенных изменениях состояния эмоциональной сферы, которые
обычно носят циклический характер. Вегетативные, в частности
дыхательные, расстройства тогда становятся особенно значительными в
стадии депрессии и проявляются на фоне подавленного настроения, нередко в
сочетании с жалоба­ми на выраженную общую слабость, головокружение,
нарушение цикличности смены сна и бодрствования, прерывистость сна,
кошмарные сновидения и пр.

Затянувшаяся функциональная одышка, чаще
проявляющаяся поверхност­ными учащенными углубленными дыхательными
движениями, обычно сопро­вождается нарастанием дыхательного дискомфорта и
может привести к разви­тию гипервентиляции. У больных с различными
вегетативными нарушениями дыхательный дискомфорт, в том числе одышка,
встречаются более чем в 80% случаев (Молдоваиу И.В., 1991).

Гипервентиляцию, обусловленную функциональной одышкой, иногда сле­дует дифференцировать от компенсаторной гипервентиляции, которая может быть обусловлена первичной патологией дыхательной системы, в частности пневмонией.
Пароксизмы психогенных дыхательных нарушений необходи­мо
дифференцировать также от острой дыхательной недостаточности,
обус­ловленной интерстициальным отеком легких или синдромом бронхиальной
обструкции. Истинная острая дыхательная недостаточность сопровождается
сухими и влажными хрипами в легких и отделением мокроты во время или
после окончания приступа; прогрессирующая артериальная
гипоксемия спо­собствует в этих случаях развитию нарастающего цианоза,
резкой тахикардии и артериальной гипертензии. Для пароксизмов
психогенной гипервентиляции характерно близкое к нормальному насыщение
артериальной крови кислоро­дом, что делает для больного возможным
сохранять горизонтальное положе­ние в постели с низким изголовьем.

Жалобы на удушье при нарушениях дыхания функционального характера не­редко
сочетаются с усиленной жестикуляцией, чрезмерной подвижностью или явным
двигательным беспокойством, которые не оказывают отрицательного влияния
на общее состояние пациента. Психогенный приступ, как правило, не
сопровождается цианозом, существенными изменениями пульса, возможно
по­вышение артериального давления, но оно обычно весьма умеренное. Хрипы
в легких не выслушиваются, выделения мокроты нет. Психогенные
респираторные нарушения возникают обычно под влиянием психогенного раздражителя и на­чинаются нередко с резкого перехода от нормального дыхания к выраженному
тахипноэ, часто с расстройством ритма дыхания на высоте пароксизма,
который прекращается нередко одномоментно, иногда это происходит при
переключении внимания больного или с помощью других психотерапевтических
приемов.

Еще одним проявлением функционального расстройства дыхания явля­ется психогенный (привычный) кашель. В связи с этим в 1888 г. Ж. Шарко
(Charcot J., 1825—I893) писал о том, что иногда встречаются такие
больные, которые кашляют не переставая, с утра до вечера, им едва
остается немного времени, чтобы что-нибудь съесть или выпить. Жалобы при
психогенном кашле разнообразны: сухость, жжение, щекотание, першение во
рту и в глотке, оне­мение, ощущение прилипших к слизистой оболочке
крошек во рту и в глотке, стеснение в горле. Невротический кашель чаще
сухой, хриплый, монотонный, иногда громкий, лающий. Его могут
провоцировать резкие запахи, быстрая сме­на погоды, аффективное
напряжение, которое проявляется в любое время суток, возникает подчас
под влиянием тревожных мыслей, опасения «как бы чего не вышло».
Психогенный кашель иногда сочетается с периодическим ларингоспаз-мом и с
внезапно наступающими и подчас также внезапно прекращающимися
расстройствами голоса. Он становится хриплым, с изменчивой тональностью,
в некоторых случаях сочетается со спастической дисфонией, временами
перехо­дящей в афонию, которая в таких случаях может сочетаться с
достаточной звуч­ностью кашля, кстати, обычно не мешающего сну. При
перемене настроения больного голос его может приобретать звучность,
пациент активно участвует в интересующей его беседе, может смеяться и
даже петь.

Психогенный кашель обычно не поддается лечению препаратами, подавля­ющими кашлевой рефлекс. Несмотря на отсутствие признаков органической патологии
дыхательной системы, больным нередко назначают ингаляции,
кор-тикостероиды, что нередко укрепляет у пациентов убежденность в
наличии у них заболевания, представляющего опасность.

Больные с функциональными нарушениями дыхания часто тревожно-мни­тельны,
склонны к ипохондрии. Некоторые из них, например, уловив оп­ределенную
зависимость самочувствия от погоды, настороженно следят за
метеосводками, за сообщениями в печати о предстоящих «плохих» днях по
состоянию атмосферного давления и т.п., ждут наступления этих дней со
стра­хом, при этом состояние их на самом деле в это время значительно
ухудшается, даже если напугавший больного метеорологический прогноз не
сбывается.

При физических нагрузках у людей с функциональной одышкой частота
дыхательных движений увеличивается в большей степени, чем у здоровых
лю­дей. Временами больные испытывают чувство тяжести, давления в области
сердца, возможны тахикардия, экстрасистолия. Приступу гипервентиляции
нередко предшествует ощущение нехватки воздуха, боли в области сердца.
Хи­мический и минеральный состав крови при этом нормальны. Приступ
про­является обычно на фоне признаков неврастенического синдрома,
нередко с элементами обсессивно-фобического синдрома.

В процессе лечения таких больных прежде всего желательно устранить
пси-хотравмирующие факторы, воздействующие на больного и имеющие для
него важное значение. Наиболее эффективны методы психотерапии, в
частности ра­циональной психотерапии, приемы релаксации, работа с
логопедом-психологом, психотерапевтические беседы с членами семьи
пациента, лечение седативными препаратами, по показаниям —
транквилизаторами и антидепрессантами.

Кашель является наиболее частой причиной обращения за первичной
медицинской помощью в педиатрической практике. В процессе своей
деятельности педиатр может столкнуться с особой группой детей, чьи
родители предъявляют жалобы на длительный кашель, не поддающийся
различным методам терапии, и при тщательном обследовании которых не
обнаруживается никаких объективных изменений со стороны внутренних
органов.

В значительной части таких случаев не только родители, но и врач не
подозревают возможности связи кашля с расстройствами психоэмоциональной
сферы ребенка. При этом следует помнить, что к наиболее частым
психоневрологическим нарушениям у детей относятся тикозные расстройства
(тики). К сожалению, подавляющие большинство медицинских работников
ассоциируют тики исключительно с сокращением мимических мышц, забывая о
возможности включения в патологический процесс голосовой мускулатуры,
что, собственно, и носит название вокальных тиков, или психогенного кашля
(«кашель симулянта» по данным литературы середины 20 века). Таким
образом, этиопатогенез психогенного кашля и классических тиков в общем
клиническом представлении имеет единую структуру.

В типичных случаях тики – это короткие, относительно элементарные и стереотипные движения, которые могут подавляться усилием воли на короткий период времени [1].

Тикозные расстройства распространены в педиатрической практике
достаточно широко. По данным немногочисленных исследований, тики имеют
до 20% детей в возрасте до 10 лет. Хотя распространенность тиков,
несомненно, шире, так как простые, мало нарушающие деятельность ребенка
гиперкинезы часто остаются незамеченными и самостоятельно исчезают.
Ограниченное время общения педиатра с ребенком на приеме и наличие у
него сопутствующих патологий маскируют данное состояние.

В большинстве случаев тики появляются в возрасте старше 2 лет с
пиком заболевания в возрасте от 4 до 8 лет. Это, вероятно, обусловлено
сменой привычной для ребенка обстановки, требующей приспособления
и адаптации: первое посещение детского сада или школы, которые для
некоторых детей могут быть значительным стрессом, особенно для
воспитывающихся в атмосфере гиперопеки.

Среди больных с тиками в 4-6 раз преобладают лица мужского пола [3].
В любом возрасте в структуре тиков моторные преобладают над вокальними
[4].

Несмотря на длительное течение заболевания и резистентность к
различным методам терапии, тики у 50% детей самостоятельно проходят к 18
годам. Отмечено, что у детей, у которых тики начались между 6-8 годами,
течение заболевания имеет более благоприятный прогноз [6].

Этиология и патогенез тиков остаются до конца не изученными.
Существуют две основные теории возникновения тиков: психологическая и
генетическая [4]. В свою очередь основную роль в психологической теории
играет стресс, т. е тикозные гиперкинезы и, в частности, психогенный
кашель являются следствием внешних психотравмирующих факторов. При этом
до сих пор четко не разграничена значимость острого или хронического
психотравмирующего фактора в возникновении тикозных нарушений. Меньшую
роль в возникновении тиков отводят триггерной теории, когда тики
являются одним из этапов развития обсессивно-компульсивного расстройства
личности. Заслуживает также внимания мнение, когда тики расценивают как
нормальный этап моторно-эмоционального развития у гиперактивных детей,
не требующий лечения (психодинамическая теория) [4]. Для ребенка,
находящегося в состоянии постоянной тревожности, тики являются
дополнительной патологической формой психомоторной разрядки, уменьшающей
внутреннее напряжение [8].

Согласно генетической теории, склонность к тикам передается
по аутосомно-доминантному типу наследования с неполной пенетрантностью и
различной экспрессивностью. Установлено, что на выраженность тиков
влияет ген андрогеновых рецепторов, который находится на Х-хромосоме,
что и объясняет большую частоту тиков у мальчиков [1].

Имеются данные, свидетельствующие о роли отягощенного перинатального
анамнеза (асфиксия, гипоксическо-ишемические повреждения ЦНС,
кровоизлияния в желудочки, внутриутробная инфекция), способствующего
более раннему появлению тиков и их более тяжелому течению [4, 15].

Принято считать, что основными психотравмирущими факторами,
способствующими возникновению тиков, являются неблагоприятная
эмоциональная обстановка в семье, просмотр фильмов ужасов, конфликты со
сверстниками, посещение детского сада или школы. Следует отметить, что
большинство исследователей отводят главенствующую роль в генезе тиков
психотравмирующим триггерам именно в семье. Жестокое обращение не только
с самим ребенком, но и с одним из родителей, чаще с матерью, является
значительным психотравмирующим фактором.

Несмотря на то, что в практической медицине данное состояние иногда
называют «тиками первого сентября», роль школы в их возникновении
достаточно незначительная. Появление тиков после первых дней пребывания в
школе, по данным литературы, отмечается только у 8,5% детей. Тем не
менее, школьные экзамены и конфликты с учителями и одноклассниками в
состоянии увеличить частоту и тяжесть проявления заболевания. Было
замечено, что тики усиливаются в присутствии родителей, учителей или
медицинских работников [4, 15].

Развитие у одного из близких ребенку людей хронического заболевания
легких может привести к неосознанному копированию кашля, который будет
иметь психогенный характер [15].

Нередко психогенный кашель возникает у эмоционально лабильного
ребенка после перенесенного заболевания респираторного тракта, когда
после выздоровления у пациента сохраняется кашель в дневное время суток с
увеличением его частоты во второй половине дня и отсутствием ночью.
Повышенная тревожность матери, концентрация внимания на респираторных
симптомах могут быть причиной закрепления кашлевого рефлекса у ребенка.
Повторные респираторные инфекции, вероятно, в большинстве случаев
являются пусковым механизмом психогенного кашля.

К сожалению, точного общепринятого определения психогенного кашля на
сегодняшний день нет. Тем не менее подобные состояния в практике
встречаются достаточно часто; по данным некоторых исследований,
психогенный кашель составляет 10% в структуре хронического кашля [11].

Для тиков характерны: суточная зависимость – усиление вечером и
отсутствие во время сна, сезонные обострения в осенне-зимний период, и,
как указывалось ранее, возрастная динамика.

В подавляющем большинстве случаев первые эпизоды тиков проявляются в
детском возрасте. В связи с этим в международной классификации болезней
10 пересмотра (МКБ-10) тикозные расстройства находятся в главе
«Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся в детском
возрасте». Согласно современной унифицированной классификации, все тики
подразделяются на следующие группы: первичные (спорадические и семейные) и вторичные
(наследственные и приобретенные) [3]. Психогенный кашель (вокальные
тики) наряду с моторными тиками относится к первичным тикам. Моторные
тики проявляются соответствующими движениями, вокальные – определенной
голосовой продукцией. [2].

Для более полного представления о тиках необходимо учитывать, что
все тики подразделяются на локальные (простые) и распространенные
(сложные). При локальных гиперкинезах в действие
вовлекается одна мышечная группа, в основном мимическая или голосовая
мускулатура. Клинически это проявляется: учащенным морганием,
зажмуриванием, сжиманием губ, сплевыванием, подергиванием углов рта и
крыльев носа, широким открыванием рта, заведением взора, поднятием
бровей. Локальные тики имеют благоприятный прогноз в 90% случаев. В
случае распространенных тиков в действие вовлекаются
несколько групп мышц: мимические, головы, шеи, плечевого пояса, верхних
конечностей и др. Сокращение вовлеченных групп мышц отмечается в
определенном порядке: от верхней части лица к нижним конечностям.
Локальные тики меньше влияют на социальную адаптацию ребенка, чем
сложные [2, 3]. Простые вокальные тики редко замечаются родителями, а
сложные вокальные тики, особенно копролалия и эхолалия, обращают на себя
внимание и в сочетании с моторными тиками могут расцениваться
родителями как баловство и упрямство.

Простые вокальные тики характеризуются
низкими и высокими тонами, в их воспроизведении участвуют мышцы
носоглотки и гортани. К ним относятся кашель или покашливание, шмыганье
носом, шумное дыхание, хмыканье, «прочистка горла». Мышцы носоглотки
формируют низкие по тембру звуки, а мускулатура гортани участвует в
воспроизведении высоких звуков. Последние встречаются реже, и к ним
относятся визг и свист, воспроизведение гласных звуков (а, у, и).
В динамике характер вокальных тиков может меняться, например,
подкашливание переходить в хмыканье или шумное дыхание [7].

Именно высокие вокальные тики сочетаются с моторными (например, со
вздрагиванием). Следует отметить, что у конкретного пациента, имеющего
простые тики, в определенный промежуток времени могут отмечаться или
вокальные, или только мимические тики.

При сложных вокальных тиках ребенок высказывает усеченные или полноценные слова. Сложные вокальные тики включают эхолалию, копролалию и палилалию. Эхолалия – повторение слов и фраз, произнесенных другим человеком. Палилалия – навязчивое повторение собственного последнего слова; проявляется быстрой, неровной речью. Чаще наблюдается копролалия
– внезапное, неосознанное выкрикивание или произнесение непристойных
или нецензурных слов или фраз [2, 7]. Копролалия является наиболее
частой составляющей синдрома Туретта, при котором отмечается сочетание
распространенных моторных и вокальных простых и сложных тиков [6].

Необходимо отметить, что при изучении кашля у детей отсутствуют
точные методы его измерения. При этом достоверность информации,
преподносимой родителями, крайне невысокая. Кроме того, необходимо
помнить о наличии так называемого физиологического кашля, который
значительно чаще встречается у детей, чем у взрослых. Поэтому на данный
момент остается открытым вопрос: какой интенсивности кашель следует
расценивать как норму? Частота эпизодов кашля значительно варьирует
у пациентов при отсутствии заболеваний органов дыхания. Исследования у
здоровых детей, без анамнестических указаний на астму и респираторные
заболевания, показали, что средняя частота кашля за сутки составила 11,3
раза, с вариацией значений от 1 до 34 раз [5].

Для оценки тяжести клинической картины тиков рекомендуется оценивать
количество гиперкинезов (в том числе и психогенного кашля) в течение 20
минут наблюдения за пациентом, осуществляемого во время осмотра. Исходя
из этого, тики по частоте разделяют на единичные (меньше 10 за 20
минут), серийные (от 10 до 30) и статусные (от 30 до 120 и более) [7].
Данному распределению по степени тяжести подлежат как моторные, так и
вокальные тики, в частности, психогенный кашель. Детей обычно этот
кашель не беспокоит, он мешает родителям, учителям или друзьям.
Единственной жалобой родителей является длительный кашель или
покашливание у ребенка на фоне нормального самочувствия. Применение
муколитиков или подавляющих кашель средств и тем более антибиотиков в
таких случаях неэффективно. Диагностировать вокальные тики более сложно,
чем моторные. Появление длительного кашля приводит к изнуряющим поискам
инфекций или органической патологии.

Безусловно, перед тем как определить психогенный характер кашля и
степень его тяжести, нужно исключить в первую очередь такие нозологии,
как бронхиальная астма, синдром постназального затекания слизи,
инородное тело в респираторном тракте, муковисцидоз и инфекционные
заболевания. Не следует забывать и о такой причине кашля у детей, как
курение, в том числе и пассивное.

Клиническая картина психогенного кашля может иметь два варианта течения: транзиторное и хроническое. Для транзиторного течения тиков характерно полное исчезновение симптомов заболевания в течение одного года. Для хронического
течения заболевания характерно наличие периодов обострения и ремиссий,
отмечаемых на протяжении нескольких лет. Под полной ремиссией понимают
отсутствие тиков, при неполной ремиссии остаются единичные, локальные
тики, возникающие чаще после эмоциональных перегрузок. В свою очередь
хроническое течение может быть ремиттирующим, стационарным и
прогрессирующим [6, 7].

Наиболее частым вариантом хронического формы заболевания является ремиттирующее
(волнообразное) течение. При этом наблюдается смена периодов обострений
тиков, возникающих на фоне интенсивных эмоциональных или умственных
загрузок, периодами их полного регресса. Обострения тиков длятся от
нескольких недель до 3 месяцев, а периоды ремиссии могут сохраняться от
нескольких месяцев до года. В редких случаях периоды ремиссии
наблюдаются до 5-6 лет.

Для стационарного типа течения заболевания характерны стойкие
моторные или вокальные тики различных групп мышц, которые беспрерывно
длятся на протяжении 2-3 лет.

Редким и наиболее тяжелым вариантом хронической формы заболевания является прогрессирующее
(прогредиентное) течение, характеризующееся абсолютным отсутствием
ремиссий. При этой форме часто наблюдается переход локальных тиков в
распространенные, имеющие высокую резистентность к проводимой терапии.
Подобный тип течения заболевания чаще отмечается у мальчиков. Следует
учитывать, что неблагоприятным прогностическим признаком является
наличие у ребенка копролалии [6].

Детям, имеющим тики, свойственны общие психоэмоциональные личностные
особенности. Чаще всего это развитые и смышленые дети, имеющие
множество занятий и увлечений, подвергающиеся многочисленным нагрузкам в
школе и во внеурочное время. Для них характерны повышенная
эмоциональная чувствительность, демонстративность поведения, ранимость,
острая реакция на критику. В коллективе, как правило, имеют проблемы со
сверстниками, им важна оценка и отношение к ним других людей. Эти дети
часто расцениваются окружающими как гордые, упрямые и несговорчивые.

Таким образом, можно выделить следующие основные клинические характеристики психогенного кашля:

  • дебют часто в раннем возрасте (3-4 года);
  • постоянный, навязчивый сухой кашель;
  • характер кашля не меняется в течение дня, недели, месяца;
  • возникает без видимой причины и не сопровождается какими-либо другими симптомами поражения дыхательных путей;
  • может возникать или усиливаться в стрессовых ситуациях;
  • кашель присутствует только днем, исчезает во время сна;
  • у большинства пациентов отмечается суточная и сезонная зависимость кашля, кашель усиливается вечером и обостряется в осенне-зимний период;
  • симптоматика часто ухудшается в подростковом возрасте;
  • отсутствие эффекта β2-агонистов, деконгестантов и противокашлевых средств;
  • кашель не усиливается при интенсивной физической нагрузке;
  • при быстром разговоре, чтении стихов кашель уменьшается или исчезает;
  • кашель редко длится более 1 года.


У пациентов с психогенным кашлем нередко отмечается
гипервентиляционный синдром, проявляющийся дыхательным дискомфортом в
виде чувства неудовлетворенности вдохом, который больные описывают как
одышку, нехватку воздуха и даже удушье. Это ощущение усиливается в
душных помещениях. Характерны частые вздохи и зевота, отмечаемые самими
больными или родителями. Часто при этом наблюдаются жалобы на боли в
сердце, нарушение ритма, чувство тревоги и страха и другие проявления
вегетативной дисфункции.


Таким образом, при осмотре ребенка с жалобами на длительный кашель в
первую очередь следует обратить внимание на отсутствие корреляции между
жалобами пациента и другими симптомами поражения дыхательных путей,
а именно: затрудненного носового дыхания, одышки в анамнезе и
патологических аускультативных изменений над легкими.



Важная роль отводится спирографии при дифференциальной диагностике
с бронхиальной астмой, протекающей без классических приступов удушья. У
таких пациентов отсутствует основной клинический признак хронического
поражения нижних дыхательных путей – эмфизематозная грудная клетка. При
пробе с физической нагрузкой (20-30 приседаний) наблюдается уменьшение
интенсивности психогенного кашля или его кратковременное исчезновение за
счет физиологической гипервентиляции, подавляющей активность кашлевого
центра. В клинической практике проста для выполнения проба с открыванием
рта и максимальным высовыванием языка и обязательным дыханием через
рот, что прерывает психогенный кашель на время выполнения пробы. В то
время как кашель, связанный с органическим поражением дыхательных путей,
остановить невозможно. Ни при каких обстоятельствах для психогенного
кашля не характерно отделение мокроты. В случае психогенного кашля не
отмечается снижение FEV1*, отсутствует ухудшение показателей при пробе с физической нагрузкой и отсутствует повышение FEV1 от применения β2-агонистов
короткого действия (сальбутамол). В отдельных случаях с целью
дифференциальной диагностики таким пациентам возможно назначение
сальбутамола на 3-4 дня, которое не приводит к уменьшению или изменению
характера кашля при его психогенной природе.

Лечение психогенного кашля, как и вокальных тиков в целом, является
сложной и не всегда решаемой задачей. По данным большинства
исследователей, основное место в лечении отводится психотерапии и
созданию оптимального микроклимата в семье и в детском учреждении.
Лечение лучше проводить амбулаторно, так как в условиях стационара тики
могут значительно усилиться [3].

Родители не должны уделять чрезмерное внимание тикам. Попытки
наказывать, одергивать ребенка в момент тиков, проявлять свое негативное
отношение к ним недопустимы. В ответ на замечания и указывание на
подобное поведение ребенок акцентирует свое внимание на кашле, что в
дальнейшем еще больше его усиливает. Родителям рекомендуется отмечать,
под воздействием каких факторов возникает психогенный кашель [2].

Даются рекомендации общего характера. Необходимо максимально
рационализировать режим дня ребенка. Свести к минимуму просмотр
телевизионных передач, занятия на компьютере, нормализовать ночной
и дневной сон. Рекомендованы регулярные физические нагрузки в виде
общеукрепляющей или лечебной физкультуры, занятия спортом [8].

Следует ограничить употребление продуктов, содержащих кофеин (чай,
кофе, газированные напитки, шоколад). Обогатить рацион продуктами,
содержащими магний (зеленые овощи, горох, орехи и т. д.)

Перед назначением медикаментозного лечения нужно определить, стоит
ли подвергать ребенка влиянию лекарственных средств. Фармакологическое
лечение показано лишь в том случае, если психогенный кашель нарушает
социальную адаптацию и межличностные взаимоотношения [2]. Если это
лечение все-таки назначено, то желательно стремиться к минимальным
эффективным дозам [8].

По данным литературы, наибольшая эффективность (около 80%) при
медикаментозном лечении вокальных тиков отмечается при назначении нейролептиков
[6]. Однако наряду с терапевтическим действием нейролептики обладают и
значительными побочными еффектами, особенно при длительных курсах
лечения. Эти препараты могут вызывать головные боли, сонливость,
нарушение концентрации внимания, беспокойство, тревогу, страх,
экстрапирамидные нарушения, повышение мышечного тонуса [6]. Селективные
ингибиторы обратного захвата серотонина могут быть эффективными при
сопутствующих обсессивно-компульсивных нарушениях. Рекомендуется
применение среднесуточных доз. Хотя антидепрессанты этой группы и
обладают минимально выраженными побочными эффектами, все же они имеются.
Наиболее часты нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта:
тошнота, рвота, реже диарея. Стимуляторы центральной нервной системы,
улучшая симптомы гиперактивного поведения, способны, однако, усиливать
тики у некоторых детей [2].

В качестве вспомогательных средств возможно применение
общеукрепляющих, ноотропных препаратов, хотя эффективность их при
вокальных тиках не доказана.


Таким образом, основным положением лечения психогенного кашля является
не его подавление, а создание условий для нормального окружающего
микроклимата.

!!УПРАЖНЕНИЯ ДЛЯ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПСИХОГЕННОГО НАРУШЕНИЯ ДЫХАНИЯ!!


УПРАЖНЕНИЕ
«ЗНАКОМСТВО С СОБОЙ»



Упражнение предназначено для тренировки умения наблюдать за своими ощущениями.Это простейший навык самонаблюдения, наблюдения за собственными физиологическими процессами. В качестве объекта наблюдения используем,
естественно, собственное тело - кисть правой руки (для левшей - наоборот).
Первая фаза упражнения - подготовительная. Для разминки проделайте
ряд очень простых движений, подготавливающих материал для последующей работы, обеспечивая множество физиологических ощущений, которые просто нельзя не заметить.
1. Соедините кончики пальцев обеих кистей, прижмите их друг к другу с усилием, опираясь ими друг о друга. Произведите с силой 15-20 встречных движений ладонями, как бы сжимая воображаемую резиновую грушу, находящуюся между ладонями, или как бы
накачивая нечто в пространство между ладонями, имитируя работу насоса.
2. Энергично потирайте ладони одну о другую до появления ощущения интенсивного тепла.
3. Сильно и быстро не менее 10 раз сожмите и разожмите кулак, добиваясь ощущения утомления в мышцах кисти.
4. Потрясите пассивно висящую кисть.
В следующей фазе упражнения исключительно важно непрерывно удерживать направленное, сосредоточенное внимание на заданной части тела. Итак, положите ладони симметрично на колени. Направьте все внимание на внутренние ощущения - все внешнее при этом на время как бы перестает для вас существовать. Сконцентрируйте внимание в правой ладони. Прислушайтесь к своим ощущениям. В первую очередь обратите внимание на следующие ощущения:
1. Чувство веса. Чувствуете ли вы в кисти
тяжесть или легкость?
2. Чувство
температуры. Чувствуете ли вы в кисти
холод или тепло?
3.Дополнительные ощущения (присутствуют
не обязательно, но все же
весьма часто):
- сухость
или влажность;
- пульсация;
-покалывание;
- ощущение прохождения электрического тока;
- чувство
«мурашек», «мороза по коже»;
- онемение
(обычно в кончиках пальцев);
- вибрация;
- мышечная
дрожь.
Может быть, вы почувствуете, что ладонь как бы излучает некоторую «энергию». Постарайтесь запомнить это полезное ощущение, которое пригодится вам в дальнейшем.
Может быть, вы почувствуете словно зарождающееся в пальцах, в кисти или в руке в целом движение - выпустите его на волю...
Наблюдайте за ним как бы со стороны. Представьте, что ваше тело ожило и движется по собственной воле, независимо от вашего желания. (Нередко
наблюдается непроизвольное сгибание пальцев, подъем, «всплывание» рук, а иногда и более развернутые движения.) Продолжайте наблюдать за ощущениями безотрывно, как бы погружаясь в этот процесс, мысленно отгораживаясь от всего окружающего, от всего
внешнего. Старайтесь улавливать перемены в ощущениях, ибо ощущения никогда не остаются постоянными и неизменными; важно только удерживать, концентрировать на них внимание, чтобы заметить эти изменения. Следите за тем, как ощущения меняются, то усиливаясь, то ослабевая, как они меняют свою локализацию, постепенно перемещаясь из одной точки в другую, наконец, как одни ощущения уступают место другим. Продолжайте выполнять упражнение достаточно долго - не менее 8-10 минут, а если хватит терпения, то и еще дольше.

УПРАЖНЕНИЕ «УСТАВШАЯ РУКА»  («НАШИПАЛЬЧИКИ УСТАЛИ...»)
Упражнение для развития «мышечного чувства», чтобы запомнить ощущение
расслабления мышцы. Используйте наблюдение за внутренними ощущениями, связанными с мышечным расслаблени- ем, как в упражнении «Знакомство с собой». При этом первоначально состояние расслабления мышцы возникает на автоматическом
уровне, после ее предварительного напряжения, являясь физиологическим следствием
утомления (центральные механизмам утомления). Данная закономерность образно называется «законом маятника» (Цзен Н.В., Пахомов Ю.В., 1988).
Примите удобную позу сидя или лежа. Закройте глаза, чтобы сосредоточить внимание на внутренних ощущениях, отключившись от всего внешнего, постороннего. Поднимите правую руку на уровень плеч. Начните быстро и сильно, изо всех сил
сжимать и разжимать кулак. Еще, еще... до тех пор, пока не почувствуете,  что рука устала и нет сил продолжать. Положите обе руки на колени, симметрично. Наблюдайте
за ощущениями в них. Постарайтесь заметить разницу ощущений в правой и левой кисти. При этом в первую очередь обратите внимание на следующие ощущения, характерные
для расслабления мышцы:
1. Чувство веса. Почувствуйте, насколько правая кисть тяжелее, чем левая.
2. Чувство температуры. Почувствуйте, насколько правая кисть теплее. Постарайтесь
запомнить ощущения тяжести и тепла -они вам еще пригодятся в дальнейшем. Понаблюдайте за ними как бы с разных сторон, сравнивая их с известными, привычными ощущениями (рука устала, как после тяжелой работы... тепло, как будто лежишь  в горячей ванне...). Подобным образом поработайте с ощущениями 5-6 минут. Затем, сохраняя теперь уже привычные ощущения в кисти, переходите непосредственно к выполнению следующего упражнения.
В последующем, когда вы уже освоите полную процедуру расслабления и будете
использовать ее в повседневной жизни для отдыха и снятия
стресса, каждый раз начинайте расслабление с выполнения этого упражнения (достаточно 20-30 секунд), используя его как «ключ» (или «якорь», или условно-рефлекторный сигнал) для входа в состояние расслабления. И еще одно практическое дополнение. Если вы в последующем будете выполнять процедуру расслабления среди
дня и после этого  необходимо будет вернуться к обычной деятельности, то перед вы- ходом из состояния расслабления не забудьте как бы стряхнуть с себя чувство тяжести. Лучше всего для этого напрячь все мышцы тела, как бы потягиваясь и одновременно медленно и глубоко вдыхая,  затем на секунду задержать дыхание на высоте
мышечного напряжения  и потом с резким выдохом сбросить напряжение...
открыть глаза и встать. (Эта несложная процедура для выхода из состояния расслабления именуется «активизирующий выход».)

УПРАЖНЕНИЕ
«ЛЕВИТАЦИЯ РУКИ»

Рассчитанные на осознавание тонких изменений мышечного тонуса, упражнение помогает прочувствовать связь мышечного тонуса с дыханием (дыхательные синкинезии).
Замедленное произвольное движение («телесная гомеопатия», по выражению
В. Баскакова) в данном упражнении имитирует феномен «всплывания» руки с
фиксацией ее положения (каталепсией), наблюдаемый при трансовых состояниях. При этом важно также согласовывать подъем руки с дыханием, чтобы имитировать ступенчатое движение (физиологический феномен «зубчатого колеса»), когда с каждым
дыхательным циклом рука поднимается (или опускается) на небольшую «ступеньку (образно это упражнение называется «дыхательный домкрат»).
Итак, примите удобное положение (сидя, полусидя или лежа - безразлично), постарайтесь расслабиться. Представьте зрительно и постарайтесь вжиться телесно в образ «надувной куклы». Вначале это просто пластиковый мешок, из которого выпущен воздух... Постепенно с помощью дыхания эта оболочка заполняется воздухом и расправляется, принимая свою действительную форму... С  каждым вдохом рука чуть-чуть приподнимается... сначала один палец... потом другой... затем кисть целиком... затем предплечье отрывается... Постепенно вся рука поднимается на уровень плеча.
В этом положении ее можно зафиксировать, представляя, будто рука  не просто замерла, а механически заблокирована и просто НЕ МОЖЕТ  опуститься...как будто бы она не подчиняется вашему сознательному контролю...Прочувствуйте это ощущение и запомните связанное с ним (диссоциированное) состояние. Затем препятствие устраняется и рука опускается, причем также постепенно, но не плавно, а ступенчато...
Можно зрительно представить зубчатое колесо, которое с каждым выдохом поворачивается  на один шаг... Соответственно опускается и связанная с  ним в мысленном представлении рука... В тот момент, когда долгое движение руки подошло к финальной точке и она соприкасается с поверхностью тела, постарайтесь также запомнить и прочувствовать  свое состояние - момент релаксации. Усовершенствованный вариант упражнения - использование глазодвигательных
синкинезий. При подъеме руки с каждым вдохом глаза направляются вверх и в сторону,
соответствующую поднимаемой руке; при опускании - поворот глаз производится
на выдохе, соответственно вниз и в сторону опускаемой руки.
Примечание: важным следствием рефлекторных взаимосвязей мышечного тонуса и дыхания является практическое применение дыхательно-тонических влияний на мышечный аппарат при выполнении релаксационных упражнений. Для этого напряжение мышц(в том числе  идеомоторное) осуществляется на вдохе, расслабление на выдохе.

УПРАЖНЕНИЕ
«МЫСЛЕННОЕ ДВИЖЕНИЕ - ПАЛЬЦЫ РУК»
Тренировка навыка идеомоторных движений как элемента мышечного расслабления. Совершаем движение только в мысленном представлении, в воображении, а не наяву, в то же время получая  мышечный отклик, связанный с движением. Идеомоторное движение  может сопровождаться зрительным образом, а может оставаться
только на уровне телесных ощущений, как «зарождающееся»  движение, прерванное на начальной стадии. Подобного рода минимальную, редуцированную двигательную активность иногда можно наблюдать во сне (когда мы помним свои сны - «хотел убежать,
но руки и ноги не слушаются»).  Правая кисть лежит на коленях ладонью вверх.
Для контроля  положите ладонь левой руки поверх правой. Закрыв глаза, мысленно
представляем правую кисть, наблюдаем за ощущениями в ней. Начинаем  представлять,
как пальцы правой кисти сжимаются в кулак...  одновременно чуть-чуть сгибая их на самом деле и напрягая  мышцы кисти. Левая ладонь чувствует небольшое давление со стороны  пальцев правой. Расслабляем правую кисть, одновременно чуть сильнее
прижимая левую ладонь к правой. Повторяем и воображаемое, и действительное движение пальцев, но теперь реальное движение  делаем с еще меньшей амплитудой, по-прежнему контролируя  его левой ладонью. Повторяем все снова с еще меньшей амплитудой,  еще меньшей... еще... до тех пор, пока левая ладонь не перестанет
воспринимать незначительное, неощутимое движение пальцев правой,  но в вашем
мысленном представлении и в ощущениях пальцев  правой кисти ощущение движения и ощущение напряжения кисти  сохранится.
Следующий исключительно важный шаг - соединить воедино два навыка, два ощущения - мышечное расслабление (тяжесть, тепло) и идеомоторное движение. Для этого возвращаемся к упражнению  «Уставшая рука» и выполняем его полностью в воображении,  стараясь при этом добиться столь же реалистичных, осязаемых ощущений
тепла и тяжести в руке, что и при мышечной работе наяву. Затем в следующем упражнении переходим к расслаблению мышц уже всего тела.

УПРАЖНЕНИЕ «МЫСЛЕННОЕ ДВИЖЕНИЕ - ОТ МАКУШКИ ДО ПЯТОК»
Упражнение предназначено для того, чтобы запомнить последовательность расслабления различных групп мышц и соответствующие мысленно представляемые движения. Необходимые движения  для каждой группы мышц.
Примите удобное для расслабления положение (сидя или лежа).  Закройте глаза, чтобы сосредоточить все внимание на внутренних  ощущениях. Дышите в медленном темпе. Проделайте движения, задаваемые таблицей для данной группы мышц, не менее 8-10 раз. Вначале выполняйте движения в полном объеме, с максимальным усилием,
напрягая мышцы, затем постепенно уменьшая степень мышечного напряжения и амплитуду движений до едва заметных, в то же время запоминая ощущения в соответствующих группах мышц. Затем  проделайте их только в мысленном представлении. Потренируйтесь  не менее 15-20 минут, работая с отдельными мышечными группами. Затем соберите воедино все отработанные навыки, проделайте
процедуру расслабления полностью, сверху донизу, от головы и рук к ногам. Для каждой
мышечной группы повторяйте мысленное движение несколько раз, добиваясь все более
отчетливых ощущений расслабления. После того как все перечисленные в таблице мышечные группы  в достаточной мере расслаблены, понаблюдайте за общим
ощущением  расслабления. Постарайтесь в полной мере ощутить на себе
силу земного притяжения. Представьте, что тяжесть как будто  наваливается
на все тело, придавливает его. Возникает ощущение,  будто вы не владеете собственным телом, не можете пошевелить  ни рукой, ни ногой - словно бы мозг еще не научился
это делать, как  у новорожденного ребенка. Продолжая аналогию с ребенком, можете
представить все тело мягким и податливым. Представьте, что  даже косточки как будто сделались мягкими, еще не пропитанными  кальцием, как у ребенка в утробе матери. Затем можно представить,  будто руки и ноги... увеличиваются в размере,
удлиняются,  становятся объемнее [прием Ф.М. Александера], затем
то же самое  происходит с шеей. [Примечание: на фоне глубокого
расслабления  чувство тяжести может смениться легкостью, невесомостью].
Побудьте немного в этом состоянии, не торопитесь выходить  из него,
отдыхайте в нем. Когда вы решите вернуться, не забудьте  проделать
активизирующий выход. [Тем самым создается ощущение бодрости, хорошего самочувствия, высокой работоспособности  - «расслабление,
которое делает сильнее».]  Если при выполнении упражнения в положении лежа
появляется  выраженная сонливость, особенно в тот момент, когда сон не входит в
ваши планы, то в самом начале упражнения поставьте одну  руку на
локоть вертикально и удерживайте ее в этом положении  (если начнете засыпать, упавшая рука вас разбудит).
В последующем возвращайтесь к этому упражнению повторно  для выработки
устойчивого навыка расслабления. Постепенно,  по мере повышения тренированности вся процедура будет получаться  быстрее.
После достижения подобного автоматизма можете попробовать разнообразить ощущения, представляя дополнительные их детали  (субмодальности), например, управляемое пространственное распределение ощущений, создающее их мозаичность («сейчас правая  кисть становится теплее всех других участков тела... а теперь это  тепло
перетекает в правую голень... а теперь вся правая половина краткая схема мышечного расслабления  Группа расслабляемых мышц | Представляемое движение  Лицо и мышцы скальпа
 Мимические
мышцы
Мышцы лба
Мышцы,
окружающие глаза
Мышцы,
окружающие рот
Щечная
мышца
Жевательные
мышцы
Язык
Наморщить
лоб, нахмурить брови
«Разгладить»
лоб, «растягивая» кожу волосистойчасти головы
Зажмурить
глаза; круговые движения глаз
Вытянуть
губы, как при поцелуе
Надуть
щеки
Стиснуть
зубы; сместить челюсть вправо/ влево
Прижимание
к зубам/«западение» языка
Руки и
плечи
Кисти рук
Руки от
кисти до локтя
Руки от
локтя до плеча
Плечи
Сжимание
кулака
Сгибание
и разгибание в лучезапястных суставахсо сжатыми кулаками
Сгибание
и разгибание рук в локте
«Пожимание»
плечами
Туловище
и шея
Затылок,
спина, шея (задняяповерхность)
Грудь,
живот, шея (передняяповерхность)
Грудь,
живот, шея (боковаяповерхность)
Прогибание
(«мостик»)
Натуживание
с прижиманием подбородка к груди
Боковые
наклоны
Ноги
Стопы
Ноги целиком
Максимальное сгибание и разгибание стоп (тянуть носки на себя и от себя с усилием, до
предела)
Приседание;
«ножницы»

Правая сторона тела теплее,  чем левая... а сейчас тепло по всему туловищу распределяется равномерно...»),а также дополнительные ощущения, запомнив
их в естественном проявлении и затем воспроизводя по памяти. Например,
массажное поглаживание (особенно налице - для ПОСТ ИЗОМЕТРИЧЕСКАЯ РЕЛАКСАЦИЯ

(УПРАЖНЕНИЕ «БОРЬБА С СОБОЙ»)
В основе упражнения лежит так называемая постизометрическая релаксация,то есть расслабление мышцы, наступающее после предварительного статического напряжения
(«застывшего движения»), производимого с усилием, как бы с попыткой преодолеть
сопротивление этому движению. Подобным способом эффективно  устраняются
мышечные «зажимы», сопровождающиеся болью, локальным утомлением, ограничением движений. Появление  болезненных уплотнений в мышцах шеи и конечностей
может быть  связана, как с психологическими причинами, то есть хроническим
стрессом, так и с причинами изначально телесными, нарушениями  со стороны
периферической нервной системы (остеохондрозы  позвоночника, мышечно-фасциальные боли). Чаще же имеют место  причины и того, и другого вида, которые накладываются
друг  на друга (синдром «взаимного отягощения»). При выполнении упражнения вначале необходимо медленно  и плавно довести движение «до упора», до его максимальной точки.  Затем, собственными руками создавая сопротивление продолжению  движения,
максимально напрячь связанные с этим движением группы  мышц. (По образному выражению Д. Андерсона, эта техника  носит название «сложи и удержи».) Напряжение происходит на вдохе,  с задержкой дыхания на высоте вдоха в течение нескольких секунд,
после чего необходимо сделать резкий выдох. На выдохе «собственноручное» активное сопротивление движению необходимо  внезапно убрать, вместе с ним уходит напряжение
(как и в предыдущем упражнении циклического напряжения-расслабления).
В этот момент необходимо продолжить движение еще чуть дальше, мягко преодолевая пассивное сопротивление и слегка переходя за прежний предел объема движения.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ ЭКСПРЕСС-РЕЛАКСАЦИЯ
Используется метод сенсорного осознавания, материалом для которого служат телесные ощущения в руках (в первую очередь в области ладони и пальцев).
1.Первоначальный этап аналогичен технике упражнения «Дыхание через ладони» (см. далее), с вызыванием ощущений тепла и тяжести в кистях. При внимательном и длительном наблюдении за ощущениями в руках обнаруживаются легкие волнообразные
изменения их интенсивности (2-3 минуты).
2. Затем на фоне углубленного брюшного дыхания отмечается связь динамики ощущений с дыханием, разнонаправленное изменение их интенсивности на вдохе и на выдохе (2-3
минуты).
3. Дальнейшее наблюдение позволяет заметить расширение области заданных ощущений, поднимающихся вверх от кисти и постепенно охватывающих область запястья, предплечья. На  данном этапе возможно также появление ощущений релаксации (тепло/тяжесть) в других, отдаленных участках тела (3-5 минут).
4. Впоследствии наблюдается изменение ощущения собственного  тела в целом, замечаемое как искажение его привычных пропорций, асимметрия правой и левой половин тела. Тем самым формируется поверхностное измененное состояние
сознания,  воспринимаемое как постепенное погружение в состояние покоя и расслабления.

РДТ: РЕЛАКСАЦИОННО-ДЫХАТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ  ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
Данная техника применяется при психосоматических расстройствах.  Наличие в
организме подобных телесных проблем, вызванных  эмоциями, выявляется именно во время релаксации, как появление на ее фоне боли или других неприятных телесных ощущений.  Это становится своеобразной интуитивно-подсознательной  подсказкойорганизма, указывающей, что в данной области не все в  порядке, именно на нее нужно обратить особое внимание и принять  своевременные оздоровительные меры. В качестве таковых используются  упражнения дыхательной саморегуляции, с помощью
которых  в проблемный участок тела можно мысленно направить дыхание, «прорабатывая» эту область до полного рассеивания телесного  дискомфорта.
Релаксационно-дыхательная терапия объединяет три навыка:
1. Сенсорное осознавание. Имеется в виду не только навык наблюдения за ощущениями
тела, но и их дискриминации - тонкое различение ощущений и выявление любого, даже самого незначительного телесногодискомфорта.
2. Релаксация, которая создает необходимый фон для наблюдения  за телесными ощущениями - тот фон, на котором становятся заметны проявления соматизации. Это дискомфортные ощущения,  прежде просто не попадавшие в зону осознавания,
ранее игнорировавшиеся, вытеснявшиеся и связанные как с хроническим мышечным
напряжением («отраженные» боли), так и главным образом с  функциональными
расстройствами внутренних органов, нарушениями  их нервной регуляции, вызванными «замороженными», неотреагированными эмоциями. Помимо этого, релаксация обеспечивает именно то функциональное состояние нервной системы, в котором
становится возможной реальная саморегуляция, то есть устранение  «дефектов»
нервно-рефлекторного контроля вегетативной сферы,  собственной «жизни тела». Это «охранительное торможение» корковых  центров левого полушария мозга («усыпление»
внутренней  критики, словесно-логического мышления) и относительная активация,
«растормаживание» правого полушария, более тесно связанного с регуляцией
деятельности внутренних органов.  И здесь необходимо провести границу между
обычным самовнушением и саморегуляцией. Известно, что внушение или самовнушение
применительно к телесным проблемам («у меня ничего не болит» в смысле «я не чувствую боль») может действительно приносить  облегчение, освобождение от телесного дискомфорта.
Подобный эффект, который можно назвать психогенной анестезией  (или внушенными в гипнозе «негативными галлюцинациями»), достигается  за счет повышения порога болевой чувствительности, более  глубокого вытеснения нежелательных ощущений, а
также диссоциации, попытки отделить от себя телесную боль, представить ее
как нечто чужеродное. При этом используются естественно-природные, инстинктивные
защитные механизмы психики, предназначенные для устранения кратковременной физической боли, облегчения  обычных физических недугов, вызванных сугубо внешними причинами. Применительно же к боли душевной, к заболеваниям психосоматического
круга достигаемое облегчение оказывается лишь временным,  а то и мнимым, так как истинная причина дискомфорта -  внутренняя, психологическая - остается неустраненной. А порой  еще и усугубляется, так как усиление вытеснения и диссоциации в подобном случае нередко приводит к еще большей фрагментации личности, изоляции той ее подсознательной части, которая связана с актуальной проблемой, выражающейся на телесном уровне в виде  дискомфорта. Тем самым происходит не разрешение, а
углубление  внутреннего психологического конфликта, наиболее ярким проявлением
которого (в «чистом» виде) становится формирование конверсионных телесных расстройств.

УПРАЖНЕНИЕ «ДЫШИМ ЖИВОТОМ»
Это простое упражнение предназначено для тренировки брюшного дыхания - важного физиологического инструмента релаксации.  Лягте на спину. Расслабьтесь. Начните дышать животом. Внимательно  следите за тем, чтобы грудная клетка практически
не принимала  участия в дыхании. Для контроля положите ладонь левой  руки на
грудь, правой - на живот. Дышите животом и только животом,  так, чтобы
правая ладонь поднималась и опускалась при вдохе/ выдохе, левая же оставалась неподвижной. (В качестве вспомогательного  средства можно ограничить дыхательные движения грудной клетки принудительно, например, туго забинтовав ее или стянув
с помощью подручного куска плотной ткани.) Обратите внимание, что глубокое
брюшное дыхание включает и содружественные движения  таза (отодвигание назад на вдохе и выдвижение вперед - на  выдохе). Если вы обнаружите, что заданный режим дыхания начинает без особых проблем поддерживаться и сам по себе, без вашего контроля, можете через 3-5 минут переходить к выполнению следующего упражнения.
УПРАЖНЕНИЕ «РАССЛАБЛЯЮЩЕЕ ДЫХАНИЕ»
В этом упражнении используется различная психофизиологическая  роль вдоха и выдоха:
вдох - возбуждает, мобилизует, усиливает мышечное напряжение,  сопровождается
ощущением прохлады;  выдох - успокаивает, рассеивает отрицательные эмоции, помогает расслаблению мышц, сопровождается ощущением тепла. Эта функция
выдоха используется для более полного расслабления и успокоения эмоций, для чего необходимо расслаблять мышцы именно в момент выдоха.  Используйте приобретенные ранее навыки расслабления, брюшного дыхания. После того как вы уже проделали процедурумышечного расслабления, повторите ее еще раз, все время поддерживая дыхание животом. При этом мысленно представляйте движения и напряжение мышц на
вдохе, расслабление - на выдохе, мысленно же направляя дыхание в соответствующую группу мышц. После завершения процедуры сравните, насколько полнее вам удалось добиться расслабления, «подключая» дыхание. Затем переходите к выполнению следующего упражнения, не выходя из достигнутого состояния расслабления.
Резюме: на сознательном уровне дыхание углубляет мышечное расслабление, усиливая ощущения тяжести и тепла. На автоматическом же, рефлекторном уровне мышечный тонус согласуется с  дыхательным рефлексом, благодаря чему наиболее эффективно расслабление мышц происходит именно в момент выдоха. Поэтому в дальнейших упражнениях релаксацию целесообразно совмещать с расслабляющим брюшным дыханием (особенно с направленным, когда внимание фиксируется одновременно на
дыхании и ощущениях  в области расслабляемой группы мышц).

УПРАЖНЕНИЕ «ДЫХАНИЕ НА СЧЕТ»
Описание этого упражнения начнем с краткого физиологического обоснования.До сих пор мы использовали «симметричное» дыхание, в котором вдох и выдох симметричны, одинаковы по дли- тельности. Помня о различной психофизиологической роли вдоха и
выдоха, попробуем представить, что получится, если использовать разную  продолжительность вдоха и выдоха, разное их соотношение. Очевидно,
что мы получим два противоположных тип дыхания: дыхание с преобладанием вдоха - активизирующее (медленный, протяжный вдох, сменяющийся быстрым выдохом -
напряжение, мобилизация, сбрасывание сонливости, усталости). Дыхание с преобладанием выдоха - успокаивающее (быстрый вдох, медленный выдох - расслабление, снятие эмоционального возбуждения, ослабление  боли, дискомфорта и прочих неприятных внутренних ощущений,  неторопливый отдых, переход ко сну). Наше очередное упражнение будет предназначено для выработки навыка «асимметричного» дыхания. Истоки этого упражнения, традиционно применяемого в различных
курсах аутогенной тренировки (Беляев Г.С. и соавт., 1977) и мышечной релаксации, уходят в систему йогических дыхательных упражнений - пранаяму (Каптен Ю.Л., 1993).
Продолжительность вдоха и выдоха будем задавать с помощью счета; к
примеру, ритм дыхания 4:2 будет означать долгий вдох (делая вдох, мысленно считаем: 1... 2... 3... 4...) и короткий выдох (на счет 1...2...) [Примечание: обратите внимание, что
в данном упражнении чередование вдоха и выдоха, в отличие от йоговского дыхания -
пранаямы, осуществляется без пауз. И если ранее мы не акцентировали на этом внимание, то далее везде будем применять именно такой способ дыхания. Это так называемое «связное» или циркулярное дыхание, применяемое в таких психотехниках,
как ребефинг (re-birthing, по Л. Орру), вайвейшн (vivation, по Дж. Леонарду) и «Свободное
дыхание» (С. Всехсвятский, В. Козлов). Оно гораздо проще и к тому же ближе к естественному - понаблюдайте за животными, как правило, они дышат без пауз.]
Вначале в данном упражнении, как и в предыдущих, будем использовать полезные
свойства выдоха, растянув его, удлинив по сравнению со вдохом («успокаивающее» дыхание); затем потренируемся в «мобилизующем» дыхании. Итак, расслабляемся и начинаем дышать животом в естественном ритме. Затем начинаем дышать на счет,
поддерживая соотношение вдоха и выдоха 3:3. Дышим в этом  режиме в
течение минуты или больше, до тех пор, пока установится самоподдерживающийся,
как бы автоматический ритм дыхания. Когда вы обнаружите, что не нужно больше думать
о сохранении нужного дыхательного ритма, когда он будет поддерживать себя
сам, без вашего вмешательства, переходите к следующему режиму,  поддерживая
его точно так же: 3:4 - 3:5 - 3:7 - 3:9 -...и в обратном  порядке, возвращаясь к отношению 3:3- И далее... 4:3 - 5:3 - 5:2 - ... и активизирующий выход (см. далее). Проделайте упражнение еще и еще раз, при этом внимательно наблюдайте, как меняется
ваше самочувствие и эмоциональный фон при «успокаивающем» и «мобилизующем»
дыхании.  Завершите упражнение активизирующим выходом. [Примечание: данный
технический прием необходимо запомнить для последующего  использования,
так как далее он будет повторяться неоднократно. Активизирующий выход применяется в случаях, когда нужно быстро перейти в состояние активного бодрствования, повысить
работоспособность. Данный режим дыхания показан также  при астенических состояниях и пониженном артериальном давлении.]  Это означает одновременно учащать дыхание и менять соотношение вдоха и выдоха, как при мобилизующем дыхании, делая вдох глубоким и долгим, переходя при этом на грудное дыхание («вдохнуть воздух полной грудью»), а выдох, напротив, резким, форсированным.

УПРАЖНЕНИЕ «ДЫШИМ В РИТМЕ ПУЛЬСА»
Для того чтобы не задавать ритм дыхания искусственно с помощью простого
счета во время вдоха и выдоха, можно использовать в качестве задатчика ритма собственные биоритмы организма - ритм биения сердца. Для этого предварительно
нащупайте свой пульс на левом запястье или, если не получается, нащупайте на передней поверхности шеи пульсацию сонных артерий. (Большой и указательный
пальцы образуют «вилку», глубоко охватывая гортань с обеих сторон, при этом слегка надавливая на шею подушечками концевых фаланг до появления ощущения пульсации,
мощного биения под пальцами.) Физиологической основой данного упражнения
является феномен кардиореспираторной синхронизации,согласования биоритмов
активности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, создающий условия для гармонизации, тонкой настройки  (re-tuning) вегетативной нервной системы.
Как и в предыдущем упражнении, выполняем процедуру расслабления
и переходим на брюшное дыхание, вначале не контролируя его ритм. Затем начинаем дышать на счет, используя в качестве метронома, задающего ритм, удары пульса. Начинаем с соотношения вдоха и выдоха 2:2 (два пульсовых удара - вдох, следующие два удара пульса - выдох). Дышим в этом режиме, непрерывно следя за пульсом  и поддерживая заданное соотношение в течение 1-3 минут, до тех пор,пока установится стабильный самоподдерживающийся стационарный ритм дыхания, не требующий вашего
постоянного вмешательства. Затем переходите к новому соотношению
вдоха и выдоха, поддерживая его таким же образом: 2:3 - 2:4 - 2:5 - 3:6 - 3:7 - 3:9.
Задержитесь в этом спокойном и расслабляющем дыхательном режиме
подольше... и возвращайтесь обратно, к исходному соотношению вдоха и выдоха, но уже с новым самочувствием и в новом настроении.Завершите упражнение активизирующим
выходом.

УПРАЖНЕНИЕ «СПОНТАННОЕ ДЫХАНИЕ»
Цель упражнения - ощутить дыхание как полностью автоматический физиологический
процесс. Для этого попробуйте предоставить этому процессу протекать самому по себе, не вмешиваясь в него, наблюдая за ним со стороны. Особо внимание уделите тем
ощущениям, которые возникают как бы попутно. Итак, сделайте медленный вдох. Наблюдайте за ощущениями, не думая о выдохе, растягивая дыхательную паузу.
Подождите, пока ваш организм подскажет, когда вам захочется сделать
выдох. И выдох начнется сам собой, как бы автоматически. Теперь дождитесь,
когда выдох таким же способом, автоматически, перейдет во вдох. Продолжайте
дышать, наблюдая за подсказками организма, и вскоре установится
постоянный ритм дыхания. Сохраняя его, прислушайтесь к другим ощущениям. Во время вдоха наблюдайте за ощущением подъема грудной клетки, сопровождающимся более
разлитыми ощущениями, которые могут распространяться вначале на  плечевой
пояс, руки, а затем и на все тело. Анализируйте только те  ощущения, которые возникают при вдохе. Это может быть ощущение расширения тела в пространстве, выхода его за
привычные границы. При этом может возникнуть ощущение, что привычные
пропорции частей тела также изменяются (искажение схемы тела). Можно почувствовать свое тело шарообразным... И далее может наступить ощущение прилива легкости, подъема всего тела (представьте, как стремится вверх воздушный шар), «всплывания».
Остановитесъ на некоторое время, познакомьтесь с этими ощущениями подробнее,
запомните их. И затем медленно перейдите в другое состояние, анализируя только те ощущения, которые возникают при выдохе. Добивайтесь появления ощущений,
противоположных уже испытанным, когда все тело словно наливается тяжестью, как бы
погружается в некую бездонную глубину. Запомните эти ощущения. Завершите упражнение активизирующим выходом, возвращаясь к привычным ощущениям собственного тела, дополненным чувством легкости и хорошего отдыха.
Примечание: вариантом данного упражнения является «отстраненное»
осознавание дыхания, сопровождающееся мысленным проговариванием всех телесных ощущений, которые можно заметить во время вдоха и выдоха (медитация на дыхании,
так называемая «медитация Будды»).

УПРАЖНЕНИЕ «ДИРИЖИРУЕМ ДЫХАНИЕМ»,  ИЛИ «НАЙДИТЕ СВОЙ РИТМ»
В этом упражнении, в противоположность предыдущему, где дыхание было «отпущено на волю», необходимо почувствовать дыхание как абсолютно подконтрольный процесс.
Цель упражнения - найти собственный ритм дыхания, воспринимаемый как  приятный,
удобный, успокаивающий - тот ритм, который поможет вам погрузиться в состояние покоя. Проделайте привычную процедуру расслабления. Дышите в естественном,
произвольном ритме, «как само дышится». Запомнив этот ритм, постепенно начните дышать чаще... еще чаще... какмож-  но быстрее...Постарайтесь выдержать такой предельно учащенный ритм дыхания сколько возможно, хотя бы 30-40 секунд. Затем
постепенно начните замедлять ритм дыхания... пока он не вернется к исходному...
Дышите еще реже... и еще... дышите какможно медленнее... Выдерживайте такой ритм дыхания не менее минуты. Освоив, прочувствовав два этих крайних полюса - максимально частое и максимально редкое дыхание - поэкспериментируйте с дыхательным ритмом. Варьируйте частоту дыхания в максимально возможных
пределах, от одного полюса до другого, до тех пор, пока нащупаете некоторый промежуточный ритм дыхания, максимально удобный, плавный, размеренный и неторопливый, являющийся для вас в данную минуту ритмом абсолютно спокойного дыхания, вашим  ритмом покоя. Дышите в этом ритме. Побудьте в этом ритме, в этом
состоянии покоя, освойтесь в нем, погрузитесь в него хотя бы на несколько минут. Прочувствуйте и запомните его «всем телом»- как непосредственно дыхательные
ощущения, так и связанное с ними чувство покоя, - чтобы возвращаться к этому способу
дыхания впоследствии. Повторяйте это упражнение регулярно. Запоминайте ощущения, связанные с различными ритмами дыхания, сравнивайте, как меняется ваш ритм успокаивающего дыхания в разные дни, обживайте ваше состояние покоя. Постепенно,
по мере выработки навыка, вы сможете находить свой ритм покоя достаточно быстро, всего за 30-40 секунд. И тогда эта процедура - поиск ритма успокаивающего дыхания станет для вас обязательной и естественной частью расслабления, вхождением в него.


УПРАЖНЕНИЕ «НАПРАВЛЕННОЕ ДЫХАНИЕ»
Упражнение вырабатывает навык мысленного управления собственными ощущениями.
Дыхание же используется как рабочий инструмент для этой цели. Навык является базовым для выполнения ряда последующих упражнений. В ходе упражнения вы одновременно сосредоточиваете внимание на двух параллельно протекающих процессах,
которые в сознательном представлении объединяются в одно целое. Таким образом
два разных физиологических процесса - дыхание и естественные волнообразные
колебания интенсивности телесного ощущения, связанные с изменением порога восприятия, - сливаются в единый процесс. При этом один из них (дыхание) представляется причиной изменений второго (интенсивности телесных
ощущений). Происходит это вследствие известных закономерностей
«правополу- шарного» мышления, ассоциативные механизмы которого увязывают
друг с другом с помощью причинно-следственной связи явления разнородные, взаимно независимые, но совпадающие по времени. По аналогиис кардиореспираторной синхронизацией (упражнение «Дышим в ритме пульса») в данном случае можно
говорить о респираторно-кинестетической синхронизации (РКС). Подобное осознавание
«дыхательной динамики» телесных ощущений представляет собой проявление сознательного контакта с подсознатель- ной частью нервной системы.
И если заданные ощущения появились, то есть стали доступны для осознавания, то это
означает, что необходимое для саморегуляции состояние (поверхностное измененное
состояние сознания) достигнуто. Естественно, дыхание, «направленное» в какую-либо
часть тела, - это воображаемое дыхание, существующее лишь в нашем мысленном
представлении. На самом деле ощущении «внелегочного» дыхания говорит о том, что установилась временная связь между двумя участками мозга (РКС) - с одной стороны,
воспринимающим информацию из дыхательных путей, от дыхательных мышц; и
с другой стороны, получающим информацию из соответствующей области тела, не связанной с дыханием. В результате изменения ощущений в выбранном участке тела, в первую очередь ритмические колебания их интенсивности, происходят синхронно
с фазами дыхательного цикла (обычно это ослабление интенсивности на вдохе и усиление на выдохе). Образование подобной временной связи между различными очагами возбуждения в мозге, их влияние друг на друга лежат в основе различных практически полезных феноменов - борьбы с болью, умения управлять собственным
пульсом, или артериальным давлением, или настроением. Критерий правильности
выполнения упражнения - синхронность дыхания и ощущений в выбранной части тела. Обычно отмечается одновременность и однонаправленность изменения интенсивности ощущений с фазами дыхательного цикла (например, усиление на вдохе и ослабление
на выдохе). Итак, вы лежите на спине в расслабленном состоянии и дышите
животом. Попробуйте действительно почувствовать свое дыхание. Очень внимательно наблюдайте за всеми ощущениями, которые появляются при дыхании. Потратьте на это хотя бы 5-7минут непрерывно. Понаблюдайте за внутренними ощущениями, связанными
с дыханием (как при выполнении предыдущих упражнений). Найдите среди них ощущение, привязанное к области центра грудной клетки (примерно на уровне четвертого межреберья); если ощущение локализуется поверхностно, то оно может напоминать
прикосновение; если же вы чувствуете его где-то в глубине груди, то оно может напоминать тяжесть - впрочем, весьма умеренную, вполне терпимую. Понаблюдайте, как оно меняется при вдохе и выдохе; изменения будут противоположными: если это ощущение прикосновения, внешнего давления, то обычно при вдохе оно усиливается, при
выдохе же его «нажим» ослабевает. Если это ощущение внутренней тяжести,то обычно при вдохе тяжесть растет, «наливается», соответственно при выдохе тяжесть уменьшается, «тает». Будьте очень внимательны - поначалу изменения могут
быть едва заметными; по ходу наблюдения они обычно усиливаются (так устроено
наше внимание). После появления устойчивого ощущения в центре грудной
клетки, по-разному отзывающегося на вдох и выдох, дайте волю своей
фантазии, вообразив, что дыхание, вдыхаемый воздух помимо его движения через дыхательные пути, проходит еще и через этот участок, мысленно представив, что вы
дышите через этот участок вашего тела. Подышите подобным образом хотя бы 4-5
минут. Затем попробуйте таким же образом мысленно направить ваше дыхание
в другие участки тела, например, в область переносицы; в область пупка; в область большого пальца на правой ступне... Словом, в любую произвольно выбранную область
тела.

Безусловно, при выявлении педиатром психогенного кашля у ребенка
главная роль в подтверждении диагноза и назначении лечения отводится
детскому психиатру.

Мащенко Елена Николаевна  (Получить консультацию)
Опубликовано на сайте: 15 июня 2011,  32480 просмотров
ПечатьПоделиться
Другие статьи автора:

Комментарии

"Солдатское сердце" здесь: http://www.b17.ru/article/2074/
№1 | 15 июня 2011
Спасибо огромное за статью, теперь все встало на свои места...
№2 | 22 июня 2013
Чтобы добавить комментарий — войдите или зарегистрируйтесь.
Закрыть
Вы можете заработать,
рекомендуя
данную статью!
Узнать как
 
Авторы проекта: Владимир Никонов и Трефилов Дмитрий bb2a5 Справка по сайту   Предложить идею   Сообщить об ошибке
СправкаИдеяОшибка Наверх
наверх