Психологи на b17.ru
На сайте зарегистрированы: 22762 специалиста из 837 городов
Скрыть

Модель диагностики уровня психического состояния клиента

От автора: Лекция была прочитана на конференции в Витебске в 2005 г.

Малейчук Геннадий Иванович

 

На начальном этапе работы с клиентом, будь-то терапия или консультирование, психолог, психотерапевт сталкивается с проблемой диагностики его актуального психического состояния. И прежде чем диагностировать конкретную форму расстройства, встает необходимость определения уровня или глубины психической патологии. 

Существенным моментом на данном этапе является то, какой модели здоровья-болезни придерживается психолог, так как от этого будут зависеть критерии здоровья-нездоровья, используемые им в диагностике.

До настоящего времени нет ни общепринятой модели здоровья-болезни, ни разделяемого всеми их определения. Многообразие определений поддерживается существованием многочисленных направлений в современной психологии.

Наиболее признанным является определение, предлагаемое Всемирной организацией здоровья (ВОЗ), в котором говорится, что здоровье не есть лишь отсутствие болезни. Здоровье это состояние полного физического, психического и социального благополучия личности, совершенство организма, жизненная надежность и гармония всех его функций. Такое определение, несмотря на всю его неопределенность и описательность, тем не менее, содержит ряд важных моментов:

1. Дается попытка содержательного определения здоровья, а не определение от обратного, как это чаще всего бывает: «здоровье – есть отсутствие болезней…»

2. Здоровье рассматривается как системный, целостный, комплексный феномен, включающий в себя несколько уровней: физический, психический, социальный.

Здесь же предлагаются следующие критерии психического здоровья:

• Осознание и чувство непрерывности, постоянства и идентичности своего физического и психического «Я»;

• Чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных ситуациях;

• Критичность к себе и своей психической продукции (деятельности) и ее результатам;

• Соответствие психических реакций (их адекватность) силе и частоте средовых воздействий, социальным обстоятельствам и ситуациям;

• Способность самоуправления поведением в соответствии с социальными нормами, правилами, законами;

• Способность планировать собственную жизнедеятельность и реализовать это;

• Способность изменять способ поведения в зависимости от смены жизненных ситуаций и обстоятельств [2].

Важно, что среди перечисленных критериев содержаться как объективные критерии, так и субъективные, относящиеся к самовосприятию человеком самого себя, что дает возможность обращения в диагностике к феноменологическому методу.

Однако, знание лишь критериев нормы недостаточно для диагностики уровня психических нарушений. Вышеперечисленные критерии могут быть разной степени выраженности и именно не наличие их самих по себе, а степень их выраженности является определяющей в случае диагностики того или иного уровня психической патологии.

Современное представление о болезни дает основание рассматривать ее как:

- причинно обусловленный процесс, детерминируемый взаимодействием внешнего и внутреннего;

- диалектическое единство структурно-фунциональных изменений;

- системный и целостный процесс, охватывающий все уровни системы - биологический, социальный, психический.

Здоровье – болезнь в рамках одномерной модели могут быть представлены как полюсы континуальной шкалы. 

                     Здоровье |--------------------------------------------------------| Болезнь

Согласно теореме Контора, на одной прямой лежит бесконечное число точек. Такое представление о здоровье-болезни предполагает существование между полюсами здоровье – болезнь ряд промежуточных состояний, что находит свое воплощение в выделении уровней психической патологии.

В современной отечественной психопатологии выделяют три уровня глубины психических расстройств - норма, пограничные расстройства и психотический уровни патологии. 

              Норма             Пограничный уровень        Психотический уровень

                  |--------------------------|---------- --------------------|--------------------------------|

Схожую картину можно наблюдать и в традициях психоаналитической диагностики. Здесь также речь идет о 3 уровнях, соответственно – невротическом, пограничном и психотическом [3].

               Невротический          Пограничный         Психотический   уровень 
                                                                                     
                           |----------------------------|-------------------------------|------ ------------------------|

На каждом уровне патологии существует своя специфика, определяющая: способы работы с клиентом, особенности взаимодействия с ним, терапевтические отношения и стратегии, перспективы и прогнозы. 

Для определения уровня глубины нарушения клиента необходимо основываться на четкой диагностической схеме, предполагающей выделение определенных критериев для диагностики этих уровней.

В качестве первичной диагностики принципиально определиться в координатах психотический – не психотический, так как, психотические пациенты, как правило, не входят в поле профессиональной деятельности психолога. Психотические расстройства (психозы) характеризуются:

• Грубой дезинтеграцией психики – неадекватностью психических реакций процессам, явлениям, событиям, ситуациям;

• Наличием в клинической картине формальных признаков психоза: галлюцинаций, бреда, расстройств сознания.

• Исчезновением критики – невозможностью осмысления происходящего, реальной ситуации и своего места в ней;

• Исчезновением способности произвольно руководить собой, своими действиями, памятью, вниманием, мышлением, поведением, исходя из реальных потребностей, желаний, мотивов, жизненных ценностей, морали;

• Наличием неадекватной реакции на события, факты, ситуации, предметы, людей и на самого себя. 

Не психотические расстройства характеризуются:

• Адекватностью психических реакций реальности по содержанию, но часто неадекватной заостренностью по силе и частоте;

• Сохранением критичности, но нередко утрированной, сензитивно заостренной;

• Ограничением способности регулировать свое поведение в соответствии с законами психологии, общества, ситуационной зависимостью психопатологических проявлений [2]. 

Данные диагностические критерии с успехом применяются в психиатрии и позволяют отграничить грубую психопатологию. Однако, как известно, границы между нормой и патологией нечетки, здесь существует целая область переходных или пограничных состояний. Существование таких состояний зафиксировано в отечественной медицинской психологии и психиатрии в термине «пограничные психические расстройства». Сам термин «пограничные психические расстройства» (ППР) условен. Его используют для объединенного названия нерезко выраженных нарушений, граничащих с состоянием здоровья и отделяющих его от болезни. Ю.А. Александровский характеризует ППР как особую группу патологических проявлений, имеющих свое начало, динамику и исход и выделяет ряд диагностических признаков для дифференциации ППР от нормы и патологии. Он также указывает, что «…сплошной «границы» как между состояниями здоровья и пограничными психическими расстройствами, так и между ними и психозами не существует. В практике имеется множество переходных симптоматических и синдромологических образований, характерных как для психотических, так и непсихотических расстройств» [1; 15]. И здесь зачастую психиатрия не всегда в состоянии точно и адекватно поставить диагноз. Использование же психологического подхода дает возможность осуществлять более тонкую дифференциальную диагностику.

Примером может служить структурная диагностическая система, разработанная Кернбергом для дифференциального диагноза неврозов, пограничных расстройств и психозов. В основе данной схемы лежат три критерия, степень выраженности и качество которых является диагностическим показателем глубины расстройства. Они следующие:

• степень и качество интеграции идентичности;

• уровень и тип доминирующих защитных механизмов;

• способность к тестированию реальности. 

Согласно О.Кернбергу, у невротического пациента все диагностические параметры достигают высокого уровня развития, а именно:

- идентичность является интегрированной и дифференцированной;

- в число защит входят так называемые зрелые защиты высшего порядка: интеллектуализация, рационализация, замещение, репрессия (вытеснение), регрессия, изоляция, морализация, аннулирование, смещение, реактивное образование, реверсия, идентификация, отреагирование, сублимация;

- клиент этого уровня способен четко тестировать реальность, проводить границы между ее внутренними и внешними проявлениями. 

Одним из важных критериев для отграничения расстройств невротического уровня от психотических нарушений является критичность к своим бо¬лезненным переживаниям, которую называют также способностью к проверке ре¬альностью. Критичность означает "способность отличать Я от не-Я, интрапсихические от внешних источников восприятия и стимулов, а также способность реалистично оценивать свои собственные эмоции, поведение и содержание мыш¬ления в терминах обычных социальных норм" (О. Кернберг). Это каче¬ство О. Кернберг считает важной структурной личностной характеристикой, которая, связана именно со способностью понимать поведение и высказывания других в рамках общепринятых норм. Так, например, при неврозе, точнее, при "невротической личностной организации", человек сохраняет чувствительность к социальным нормам, более того, в большинстве случаев он становится по¬вышенно чувствительным к ним вследствие самой природы невротического кон¬фликта. В то же время невротическая личность в принципе сохраняет способ¬ность к эмпатии, сопереживанию, умеет правильно распознавать непроизвольные (выразительные) движения и преднамеренные реакции, обычно связываемые с оп¬ределенными чувствами и эмоциональными состояниями. Однако невротик чрезмерно фиксирован на своих собственных переживаниях и у него остается слишком мало личностных ресурсов для эмпатического проникновения в мир другого человека, хотя он и способен к эмпатии. Кроме того, для клиентов данного уровня будет свойственно интегрированное чувство идентичности и преобладание защит высшего порядка.

Для клиентов психопатической личностной структуры, которые соответствуют "пограничной личностной организа¬ции" в терминологии О. Кернберга, вследствие диффузности Я способность к эм¬патии нарушена. Именно неспособность понять переживания и чувства другого человека приводит к частым межличностным конфликтам и, соответственно, к социальной дезадаптации. По мнению О. Кернберга это может проявляться, в частности, в том, что представление о Другом у психопатической личности остается недифференцированным независимо от длительности взаимодействия (совместной жизни или работы). В то же время психопатиче¬ские личности способны понимать социально установленные границы пове¬дения и, если их нарушают, то делают это сознательно. Обладая сниженной спо¬собностью к контролю над внешним проявлением эмоций, они сохраняют осозна¬ние "противоправности" своих поступков.

К защитам, доминирующим на данном уровне относятся так называемые первичные, незрелые, низшего порядка защиты. К ним относятся: изоляция, отрицание, всемогущественный контроль, примитивная идеализация и обесценивание, проективная и интроективная идентификация, ипохондрия, пассивно-агрессивное поведение. 

Тем не менее, у этих клиентов, несмотря на диффузию идентичности, остается сохранной способность ощущать реальность.

У клиентов психотического уровня личностной организации все три выделенные критерия отличаются низким качеством функционирования: идентичность диффузна, Я и объект-репрезентации не дифференцированы, слиты, способность различать себя и другого, внешнюю и внутреннюю реальность, фантазии и реальность отсутствует или сильно снижена. Защитные механизмы примитивны (бредово-галлюцинаторная проекция, шизоидная фантазия, отрицание, искажение, расщепление Эго). Способность к тестированию реальности отсутствует или сильно искажена. При психотической личностной организации утрачивается как способность к пониманию социальных норм, так и к эмпатическому проникно¬вению во внутренний мир другого человека. Это может проявляться в утрате способности к проверке реальностью, а также в искаженном понимании внутренних переживаний другого человека. Первое может выражаться в совершении "неадекватных" поступков при отсутствии понимания их неадекватности, второе — в пренебрежении интересами других, восприятии других скорее как "это", нежели как "вы" [6].

Одним из центральных критериев психического здоровья-нездоровья как в традиционной так и в психоаналитической диагностике выступает феномен идентичности. Рассмотрим содержание и специфику данного динамического свойства личности в зависимости от уровня психической патологии. 

Определим идентичность как переживание личностью тождественности своему «Я». Идентичность, как и любое динамическое свойство личности, представляет собой континуум на одном полюсе которого – полное тождество своему «Я», на другом – отчуждение от «Я». Следовательно, и идентичность можно представить в виде шкалы (шкалы идентичности), содержащую разные уровни выраженности данного динамического образования. Полюс идентифицированного или «подлинного Я» можно выразить в виде следующих Я-переживаний: « Я знаю, кто Я. Я принимаю себя таким, какой Я есть. Я это Я». Полюс неидентифицированного или «псевдо-Я» характеризуется диффузным образом своего Я, вплоть до невыделения Я как отдельной системы и зависимостью образа Я от ситуации.

Я = Я |----------------------------------------------------------------| Я # Я

Идентифицированное Я                                                 Неидентифицированое Я

Психология занимается изучением и описанием переживаний личностью тождественности Я, включая негрубые нарушения этой тождественности. Психиатрия же дает нам описания грубых нарушений идентичности, вплоть до ее полной дезинтеграции в состоянии психоза, при котором полностью утрачивается чувство «Я». В качестве конкретных форм нарушений идентичности в психиатрии выделяют следующие: деперсонализация, диссоциативные расстройства, психогенная амнезия, амбулаторный автоматизм, синдром Ганзера, расстройства множественной личности. На наш взгляд, зная качество идентичности, можно определять уровень психической патологии. 

Идентичность как динамическое свойство личности можно рассматривать как структуру и как функцию, как процесс и как результат [4]. Структурный анализ идентичности предполагает выделение структурных компонентов и сложно интегрированных связей между ними. Структурность и целостность, динамичность и статичность – таковы диалектические свойства идентичности. Только наличие одного и другого дает возможность говорить о существовании подлинной идентичности. Остановимся более подробно на первых двух (структурность и целостность) и попытаемся выделить уровни и компоненты идентичности.

В структуре идентичности можно выделить следующие компоненты: Я-концепция или образ Я, концепция Другого, или образ Другого. Я-концепция – это система представлений личности о своем Я и отношений к нему. Концепция Другого – система представлений личности о не-Я, Другом и отношений к нему.

Схожую картину структуры идентичности предлагает О. Кернберг. Используя термин «репрезентация», он сформулировал положение о трех структурных элементах Эго:

• Я-репрезентация или образ Я, Я-концепция;

• Объект-репрезентация, концепция Другого;

• Особое аффективное Эго-состояние, отражающее особенности отношений Я - Другой.

Самопрезентация, или Я-репрезентация (по Кернбергу) понятие, обозначающее различные способы, с помощью которых индивид символизирует переживаемый им (сознательно либо бессознательно) образ себя и связанные с этим эмоции.

Объект-репрезентация – объединяет способы, с помощью которых индивид символизирует переживаемый им образ значимого Другого;

Эго-состояние – понятие, отражающее функциональные отношения между Я и объектом и связанные с ними эмоции. Композиция этих аффективных Эго-состояний (по Кернбергу) определяет центральное чувство идентичности [7].

Поскольку идентичность является свойством сознания, то можно предположить наличие в данном феномене схожих с сознанием структурных компонентов, а именно: когнитивного (знание о своем «Я»), эмоционального (отношение к Я и его оценка) и поведенческого (проекция первых двух уровней на взаимодействия с миром).

Соответственно можно говорить о том, что и структурные компоненты идентичности также будут иметь выделенные уровни., т.е. и Я-концепцию и концепцию Другого можно рассматривать на когнитивном, эмоциональном и поведенческом уровнях. Качество этих структурных компонентов Я и будут определять специфику идентичности.

Как Я-концепция, так и концепция Другого могут быть в разной степени дифференцироваными и обладать разной степенью целостности и осознанности. Недифференцированная Я-концепция на когнитивном уровне будет проявляться в том, что знания человека о себе будут фрагментарны, отрывочны, противоречивы. Отношение к себе также будет нестабильным, неустойчивым, противоречивым, зависимым от мнений других людей. Недифференцированная концепция Другого означает, что представления о Другом будут отрывочными, оценка же других будет строиться по полярному типу «хороший – плохой», «свой – чужой» и т.д. 

Представим схематично континуум Я-концепции и концепции Другого.

Континуум Я-концепции

Дифференцированность Я-концепции - Диффузность Я-концепции

Целостность Я-концепции  - Расщепление Я-концепции

Стабильность Я-концепции - Ситуативность Я-концепции

Объективное восприятие - Восприятия Я не основанное 

 на реальности

Высоко развитые навыки саморегуляции - Слабое развитие навыков 

 саморегуляции

Континуум концепции Другого

Постоянство в восприятии - Объект восприятия  
расщеплен

Хорошее различение Другого - Размытые границы Другого


Гибкая регуляция близости  - Реакции прилипания, отдаления и дистанции или амбивалентности  

Восприятия Других основанные на реальности  - Восприятия Других не  основанные  реальности


Поскольку идентичность является центральным критерием психического здоровья, то можно предположить, что континуум здоровье – болезнь будет определяться континуумом идентичности: от высокого уровня развития идентичности до низкого, вплоть до отчуждения.

Качественные особенности идентичности клиента можно определить уже в ситуации первичного интервью с ним, задав ему вопросы о нем самом и о других людях в его жизни. Полученные таким образом представления о Я и других являются диагностически значимыми.

Для уровня нормы психического здорового представления человека о себе будут:  

1. Дифференцированными и целостными. (Первое диалектическое противоречие) («Я разный, я и такой и такой, но все это Я. Я принимаю себя всякого»). У Е.Евтушенко есть стихотворение, в котором, на наш взгляд, очень точно отражается феноменология зрелой идентичности здоровой личности: «Я разный, я натруженный и праздный. Я целе- и нецелесообразный. Я весь несовместимый, неудобный. Застенчивый и наглый, злой и добрый…»;

2. Стабильными и гибкими. (Второе диалектическое противоречие). (Я такой, какой Я есть, я знаю, кто Я и какой Я, но Я могу меняться, избирательно перестраивать себя»).

Схожие представления будут наблюдаться и в отношении Другого человека (обобщенного образа Другого).

Для невротически организованной личности будут свойственны неполные, диффузные представления о своем Я. В целом, будет наблюдаться тенденция к полюсным представлениям о качествах Я. «Я хороший, Я плохой и т.д.». Представления о себе у такого человека будет перегружено множеством интроектов. Ввиду неспособности допускать существование в образе Я противоречивых представлений о себе, Я становится ригидным, теряет способность избирательно реагировать на изменения среды, то есть способность к творческой адаптации.  

Концепция Я будет характеризоваться диссоциативностью, в силу чего некоторые аспекты о качествах Я будут неосознанны и не интегрированы в целостное представление о Я. 

Поведение такого человека будет однообразным, стереотипным. Принятие Я будет находиться в прямой зависимости от мнений других людей, значимых для Я. Самооценка, в силу этого, будет неустойчивой, ситуативной.

Представления о Другом человеке будут характеризоваться схожими тенденциями. Образ Другого будет неустойчивым, ситуативным, либо, наоборот, очень ригидным. В восприятии Другого будут преобладать проекции. Соответственно и отношения с другими людьми будут строиться стереотипно.

Для личности с пограничной организацией также будет свойственна полюсная картина своего Я, как и у невротика. Но в отличие от невротика она будет характеризоваться большей стабильностью, ригидностью, представления же о своем Я будут более отрывочные, фрагментарные, диссоциированные. 

Концепция Другого будет не сформирована. Концепция Я и концепция Другого не интегрированы, подвержены расщеплению по биполярному принципу – хороший – плохой, умный – глупый, добрый – злой и др.

Таким образом, уровень идентичности и ее структурных компонентов – Я-концепции и концепции Другого могут выступать как адекватные критерии уровня психической патологии.

Список литературы

1. Александровский Ю.А.. Пограничные психические расстройства. Руководство для врачей. М. Медицина, 1993.

2. Бухановский и др. Общая психопатология: Пособие для врачей / Изд-во ЛРНЦ «Феникс», 2003.

3. Кернберг О.Ф. Тяжелые личностные расстройства: Стратегии психотерапии. - «Класс», 2001.

4. Малейчук Г.И. Идентичность ранней юности. Клинико-феноменологический подход: Монография.- Брест: Бр.ГУ им. А.С. Пушкина, 2001.

5. Нэнси Мак-Вильямс Психоаналитическая диагностика. Понимание структуры личности в клиническом процессе. М. - «Класс», 1998.

6. Розум С.И. психологические аспекты проблемы психической нормы./ ЖПП, №2, 1997.

7. Толпина И.А. Психодинамический анализ идентичности./ МПЖ №1, 2004.

Малейчук Геннадий Иванович
Опубликовано на сайте: ,  6235 просмотров
Получить консультацию автора
Психолог, Гештальт-терапевт Онлайн консульт-т — г. Минск (Беларусь)
Другие статьи автора:

Комментарии

Егорова Татьяна Иннокентьевна
Психолог, Семейный-травма-терапевт ОнлайнКонс - г. Зеленоград
Генадий Иванович, спасибо, замечательная статья, коротко, четко, полезно.
№1 | 3 апреля 2012
Малейчук Геннадий Иванович
Психолог, Гештальт-терапевт Онлайн консульт-т - г. Минск (Беларусь)
Пожалуйста, Татьяна Иннокентьевна, мне приятно, что Вам нравится.
№2 | 3 апреля 2012
Татьяна Шохман
Психолог, Консультант - г. Лобня
Геннадий Иванович, спасибо за такой прекрасный, понятный, структурированный текст и анализ литературы. Давно искала что-то подобное.
№3 | 16 февраля 2015
Малейчук Геннадий Иванович
Психолог, Гештальт-терапевт Онлайн консульт-т - г. Минск (Беларусь)
Рад, что пригодилось, Татьяна!
№4 | 16 февраля 2015
Чтобы добавить комментарий — войдите или зарегистрируйтесь.
Войти через:ВконтактеFacebook
Авторы проекта: Трефилов Дмитрий и Владимир Никонов 8cba6 Справка по сайту   Предложить идею   Сообщить об ошибке   Задать вопрос  
Справка по сайтуКонтакты
наверх
вниз