Маскированная депрессия

С приходом осени все традиционно начинают говорить о депрессии, в большинстве своем имея в виду перемены настроения, которые все-таки являются нормой и не указывают на какое-либо расстройство. Однако в этой статье речь пойдет об вполне реальной депрессии, но наиболее сложной в плане обнаружения, диагностики. Это маскированная депрессия.

Что такое депрессия вообще?

Депрессия это психическое расстройство, его основные признаки включают в себя: сниженное (угнетённое, подавленное, тоскливое, тревожное, боязливое или безразличное) настроение, а также снижение или утрату способности получать удовольствие (ангедония). 

Обычно также присутствуют некоторые из следующих симптомов: сниженная самооценка, потеря интереса к жизни и к привычной деятельности, неадекватное чувство вины, пессимизм, нарушение концентрации внимания, усталость или отсутствие энергии, расстройства сна и аппетита, суицидальные тенденции. 

Представление о депрессии как самостоятельной болезни ввел немецкий психиатр Эмиль Крепелин. Он описал триаду симптомов депрессивного состояния, на которую опираются специалисты и сегодня, эта триада состоит из следующих компонентов:

• тоскливое, подавленное настроение;
• умственно-речевое торможение;
• двигательная заторможенность.

Кроме таких “видимых” изменений в поведении и самоощущении больного присутствуют и менее заметные, а именно изменения, происходящие в мозге. 

1) Так, например, при депрессии снижается объем префронтальной коры, а также объем и плотность нейронов. Также изменяется кровоток и метаболизм. (Многие авторы указывали на связь между желанием человека жить, личностью и функциями префронтальной коры. Эта область мозга вовлечена в планирование сложного когнитивного поведения, проявления личности, принятия решений и регулирование социальным поведением. Основным назначением этой области мозга считается согласование мыслей и действий в соответствии с внутренними целями). 

2) Подобные изменения касаются и миндалевидного тела, в нем также отмечалось снижение объема, изменение кровотока и метаболизма (Миндалевидное тело играет ключевую роль в формировании эмоций. Миндалевидное тело также играет важную роль в функционировании памяти, принятии решений и эмоциональных реакциях). 

3) И если говорить о гиппокампе, то у него тоже снижается объем, а нейроны уменьшаются в размере (Участвует в механизмах формирования эмоций, консолидации памяти (то есть перехода кратковременной памяти в долговременную), пространственной памяти, необходимой для навигации. Генерирует тета-ритм при удержании внимания).

Депрессия влияет примерно на 1 из 15 взрослых в любой конкретный год, и 1 из 6 человек испытает депрессию хотя бы раз в жизни. По оценкам исследования Our World In Data, около 3,4% мирового населения находится в состоянии депрессии. Это около 264 миллионов человек по всему миру.

Депрессия действительно опасное состояние, которое имеет вполне неиллюзорную вероятность летального исхода (суицид). Именно поэтому особенно важно добиться эффективной диагностики и лечения этого заболевания. Однако дело осложняется тем, что в мире существует так называемая маскированная депрессия (или “депрессия без депрессии”), чья диагностика представляет собой действительно непростую задачу. 

Что такое маскированная депрессия?

Маскированная депрессия это патологический депрессивный синдром, протекающий в скрытой форме.

Предполагается, что МД является распространенным клиническим явлением. По мнению некоторых авторов, маскированная депрессия встречается так же часто, как и открытая депрессия.

Признаки скрытой депрессии

Признаки скрытой депрессии сложно заметить. Они могут проявляться в неочевидных фактах, которые в представлении обывателей никак не относятся к депрессии. В случае МД традиционные аффективные компоненты депрессии выражены значительно более слабо или совсем отсутствуют. Пациенты могут не жаловаться на сниженное настроение (называют свое настроение “обычным” или “нормальным”. Традиционно оно все-таки бывает несколько более сниженным по сравнению с настроением здоровых людей), считать апатию незначительной или совсем не наблюдать ее признаков; люди со скрытой депрессией могут быть весьма успешны в жизни, веселы и общительны, занимать проактивную позицию и всегда быть в гуще событий. Жаловаться могут на постоянную усталость, лень и скуку, раздражительность. Говорить, что они поглупели. 

Что важно, человек не осознает свое депрессивное состояние, он сконцентрирован только на соматических симптомах, убежден, что у него какое-то трудно диагностируемое или сложно излечиваемое соматическое заболевание. 

Считается, что в клинической картине у двух третей пациентов с депрессией преобладают соматические симптомы, такие как недостаток энергии и общие боли. Некоторые из соматических симптомов у пациентов с маскированной депрессией включают в себя болевые симптомы, такие как общая боль, головная боль, боль в спине, мышечные и скелетные боли, и не болевые симптомы, включающие изменения в аппетите и либидо, недостаток энергии, головокружение, учащенное сердцебиение, одышку и нарушения в работе ЖКТ.

Больные могут в течение нескольких лет ходить по врачам разных специальностей, эти врачи, хотя и используют разные методы обследования, не находят конкретного соматического заболевания или ограничиваются постановкой малоопределенного диагноза (например, “вегето-сосудистая дистония”). Иногда у пациента может быть диагностировано настоящее соматическое заболевание, но часто только клинически, без подтверждения объективными методами исследования. Вероятно, основной критерий — это несоответствие тяжести страданий и предъявляемых жалоб по выраженности тяжести и продолжительности устойчивости, и данных, полученных в ходе объективных методов обследования. Многочисленные жалобы могут имитировать картину практически любого функционального или органического нарушения, но при этом, как правило, многократные медицинские обследования признаков болезни не выявляют. Хотя лечение малоэффективно, результата нет или он слабо выражен и через какое-то время появляются новые жалобы (может быть, меняется локализация боли), больные продолжают упорно посещать врачей, избегая психиатров.

Признаки депрессии длительное время остаются незамеченными и выявляются, как правило, только при целенаправленном обследовании больного. Часто несвоевременная диагностика МД ведет к серьезным последствиям, так как больные, не получающие адекватного лечения, предпринимают суицидальные попытки. 

Трудности диагностики

Исследования показывают, что пациенты в большей степени склонны к лечению у врачей общей практики, а большинство пациентов с необъяснимыми соматическими симптомами проходят лечение у не-психиатров.

Эффективной диагностике мешает негласная договоренность между врачом (любым не-психиатром, к кому пациент приходит с соматическими жалобами) и пациентом не уходить в сложную и как будто не относящуюся напрямую к обсуждаемой проблеме сферу психологии. Стоит ли обсуждать психологический дискомфорт человека, который пришел с болью в спине? Он ждет от врача мазь/таблетки/массаж, а не разговора о том, что же так негативно влияет на его психику.  Это решение, во-первых, неочевидное (особенно учитывая перекос в сторону биологизации, который до сих пор сохраняется в медицине, несмотря на единогласное принятие биопсихосоциальной модели), а во-вторых, не запрошенное, а значит, не являющееся для пациента удовлетворительным. Кроме того, если замечается некоторая подавленность, она может проинтерпретироваться (как самим пациентом, так и врачом) как следствие, а не причина соматических проблем. Это довольно сильно осложняет процесс диагностики. 

Установлено, что врачи общей практики пропустили диагноз депрессии у более чем 50% пациентов с соматическими симптомами. Даже когда депрессия признается, соответствующая диагностика и лечение достигаются только у 30-40% пациентов. 62% врачей, не являющихся психиатрами, считают, что лабораторные/радиологические исследования помогают диагностировать МД. Было отмечено, что врачи общей практики, стремясь не пропустить какое-либо опасное для жизни органическое состояние, как правило, исследуют соматические симптомы, прежде чем исследовать психологические. Очень часто специалисты назначают множество тестов, чтобы исключить любое патологическое органическое состояние. Этот подход нескольких тестов исходит из концепции исключения всех других заболеваний, за исключением депрессии, что приводит к дорогостоящему, но неэффективному диагностическому поиску. Большинство обследований в отношении этих пациентов не требуется и может лишь увеличить расходы. Кроме того, нельзя исключать, что при платном лечении (в т.ч. при использовании страховки) некоторые клиники стремятся продлить период диагностики, чтобы заработать на этом. 

Исследователи указывают, что, учитывая выводы о том, что большинство пациентов с необъяснимыми соматическими симптомами лечатся не-психиатрами и что пациенты более сговорчивы к лечению с врачами общего профиля, связь между специалистами разного профиля полезна для пациентов с маскированной депрессией. Ориентация врачей общей практики на холистический подход, особенно в случае работы с пациентами с необъяснимыми с медицинской точки зрения соматическими симптомами, может помочь определить депрессию при первом посещении. Адекватная осведомленность и подготовка по вопросам распознавания и лечения маскированной депрессии могут способствовать сокращению масштабов ошибочной диагностики врачами общего профиля.

Почему у пациентов депрессия проявляется именно в скрытой, а не в открытой форме?

Выделяется ряд причин, в основном подчеркивается значимость культурных особенностей и актуальных социальных норм, а также индивидуальных особенностей личности.

1. Известно, что в одних культурах демонстрация подавленности может быть менее социально одобряемой, чем в других культурах. Нельзя не упомянуть Японию в этом контексте. Люди не будут открыто говорить, что им грустно или плохо, вместо этого все болезненные переживания они скорее заглушат активной работой, что поощряется окружающими. Депрессия в таких условиях с большей вероятностью примет соматизированную форму. Какие у этого могут быть последствия? Наверняка вы слышали, что самоубийства являются национальной проблемой Японии. 
2. Сейчас мы живем в активном обществе, где любое плохое настроение и эмоциональные страдания обесцениваются. Когда человек ломает ногу, никто не говорит ему “встань и иди”, для всех совершенно понятно, что он не может это сделать. Однако, когда у человека депрессия, это воспринимается несерьезно, как каприз, лень или просто плохое настроение, ему можно сказать “соберись, возьми себя в руки. Жизнь прекрасна, в ней столько ценного и интересного!” Кроме того, что люди с депрессией не получают достаточно поддержки, они могут точно так же обесценивающе относиться к своему собственному состоянию. Негативные эмоции, грусть, - под запретом. Когда живешь в мире, где важнее всего твои достижения и красивая картинка твоей жизни в инстаграм*е, сложно впустить в жизнь что-то, что будет сильно контрастировать со всем этим. Люди начинают обманывать себя и других. Они сбегают от депрессии в социально приемлемые формы деятельности, стараясь заодно таким способом заткнуть черную дыру внутри себя. Часто люди с МД уходят в работу. Я возьмусь за новый сложный проект, пообщаюсь с новыми людьми, проявлю любую другую активность, а в моменты отдыха буду читать книги или смотреть сериалы, в общем - делать все, чтобы отвлекаться от своих мыслей и эмоций, чтобы не столкнуться с тем, что живет в моей голове уже очень долго и разрушает меня. В лучшем случае, такой человек может даже знать о своем уже привычном сниженном настроении, о сниженном интересе к жизни, но думать, что это просто его особенность, вот такая у него личность, такой характер. И все же он будет стремиться контролировать проявления таких депрессивных черт, подавлять их, не станет приближаться к своим переживаниям действительно близко и не подпустит специалистов (сам к ним не пойдет). 
3. В конце концов, к этому могут привести разнообразные особенности отдельно взятой личности, например, алекситимия (затруднения в передаче, словесном описании своего состояния), склонность к подавлению эмоций, к ориентации на других людей, а не на себя. Никому не хочется слушать о чужих проблемах, так что я лучше надену маску счастья и благополучия. Люди с предрасположенностью к скрытой депрессии или с уже имеющейся таковой привыкли всё держать в себе, скрывать все свои переживания и волнения от окружающих, а иногда и от самих себя. Ты много лет находишься в депрессивном состоянии, но при этом ты настолько отчужден от себя, далек от своих истинных переживаний, что на самом деле не видишь, насколько все это серьезно. Так ты находишься в маске и по отношению к другим, и по отношению к себе. А за маской скрывается что-то, к чему невозможно прикасаться. Что-то, что болит довольно сильно и уже давно, от чего человеку проще убежать.

Какие именно маски может надевать человек, страдающий такой формой депрессии? 

Есть несколько категорий “масок”:

1. Психопатологические расстройства:

• тревожно-фобические (генерализованное тревожное расстройство, панические атаки, агорафобия и т. д.)
• обсессивно-компульсивные (навязчивости)
• ипохондрические
• неврастенические
• Нарушения биологического ритма и сна (бессонница, гиперсомния, ночные кошмары)
• Вегетативные, соматизированные и эндокринные расстройства

• синдром вегетососудистой дистонии, головокружение
• функциональные нарушения внутренних органов (синдром гипервентиляции, кардионевроз, синдром раздраженной толстой кишки и др.)
• нейродермит, кожный зуд
• анорексия, булимия
• Маски в форме алгий (головная боль, боль в сердце, боль в животе, боли в суставах или позвоночнике, невралгии (тройничного, лицевого нервов, межреберная невралгия, пояснично-крестцовый радикулит), псевдоревматические артралгии)
• Маски в форме патохарактерологических расстройств

• расстройства влечений (сексуальные девиации)
• развитие зависимостей (алкоголизм, наркомания, игромания, трудоголизм)
• антисоциальное поведение (импульсивность, конфликтность, конфронтационные установки, вспышки агрессии)
• истерические реакции (обидчивость, плаксивость, склонность к драматизации ситуации, стремление привлечь внимание к своим недомоганиям, принятие роли больного)

Любая маска опасна своими последствиями. Лечение несуществующей болезни, приём медикаментов, которые зачастую имеют побочные эффекты, злость и раздражение от врачей, которые никак не могут найти причину заболевания — всё это последствия скрытой депрессии, которые усугубляют саму депрессию и ещё больше прячут её.

Чем опасна маскированная депрессия?

Соматизированные формы депрессии предрасполагают депрессию к затяжному течению. Она медленно формируется и долго протекает.

Когда игнорируешь свою боль, она продолжает копиться и начинает управлять тобой, но ты даже не замечаешь этого. Убегая от нее все дальше, все скорее приближаешься к саморазрушению. Человек загоняет себя, в том числе - уходит в очень сильную соматизацию, в итоге он доходит до такой точки истощения, где нужно уже остановиться и посмотреть правде в глаза, задуматься, что из себя на самом деле представляет моя жизнь, куда я иду. Можно не остановиться вовремя, тогда соматические симптомы перерастут в тяжелые, необратимые соматические процессы. И не будем забывать про риск суицида (обычно в такой ситуации все это происходит очень неожиданно для окружающих, даже самых близких людей. “Еще вчера все было хорошо, общались, смеялись, а тут такое…”).

Важно! “Маскированная депрессия” не равно “легкая депрессия”, степень тяжести может быть любой.

Врач любой специальности должен заподозрить МД, если имеют место диагностически значимые факты, некоторые из них:

• наличие у больных подавленного настроения, что сами больные связывают, в том числе, со своим плохим соматическим состоянием. При этом они не отмечают снижение настроения, а жалуются на появление безразличия, скуки, невозможности радоваться, трудности в принятии решений и реализации планов, потерю интереса к окружающему, к тому, что раньше их волновало, служило стимулом к жизни;
• угнетенность больных, нередко сочетающаяся с тревожностью, неопределенным беспокойством, появлением неясных страхов или опасений в отношении общего состояния здоровья, работы отдельных органов и систем организма. Иногда пациенты могут говорить, что из-за тяжести и неизлечимости соматического заболевания у них возникает чувство отчаяния, появляются мысли о нежелании жить, — при этом больные немедленно должны быть направлены на консультацию к психиатру;
• жалобы больных на повышенную раздражительность, слезливость, быструю утомляемость, потерю бодрости, ощущение разбитости, тяжести в теле, постоянное чувство усталости (то, что многие называют «синдром хронической усталости», по большому счету, можно считать одной из масок депрессивного состояния), мышечного бессилия, вялости, дискомфорта. Нередко у них возникают нарушения сна, аппетита, снижение либидо, потенции, нарушение менструального цикла вплоть до аменореи;

В работе с психологом/психотерапевтом, которая обычно длится от года, на начальном этапе акцент делается, во-первых, на понимании и принятии факта наличия депрессии, без этого невозможны никакие изменения состояния, и, во-вторых, на непосредственной работе с тем, от чего человек бежит (бежит в алкоголизм, переедание, трудоголизм), на поиске, что человек не осознал, что не готов принять, чего ему не хватает в жизни (какая потребность не удовлетворяется и не может игнорироваться), проводится работа с внутренним конфликтом и тд. 

Известно, что ранняя диагностика и своевременная адекватная терапия положительно влияют как на динамику МД, так и на прогноз заболевания в целом. Диагностика маскированной депрессии - непростая задача, однако выполнимая. И здесь важна роль как врачей общей практики, так и близких больного, которые также могут заметить перемены в его состоянии, не обесценить их в свою очередь, но попытаться объяснить, как важно работать с ними, а не ждать, когда болезнь разрушит тело тем или иным способом.