СЕКСУАЛЬНЫЕ ДИСФУНКЦИИ ПРИ РАССТРОЙСТВАХ ЛИЧНОСТИ: ФЕНОМЕНОЛОГИЯ И МИШЕНИ ТЕРАПИИ
Мосин А.В, клинический психолог, член АКПП, Член РНСО, преподаватель дисциплин клинической и психотерапевтической направленностей.
Ключевые слова: личностное расстройство (ЛР), сексуальные дисфункции (СД)[1], постмодернистская культура, идентичность, Я-концепция, DSM-IV-TR.
Современный темп жизни и массовая культура, условия перегруженности информацией и клиповое мышление подталкивают человека вступать во множество социальных ролей, играть «вынужденные» роли, демонстрировать компетентность, конкурентоспособность, успешность, что, несомненно, влияет на становление и формирование идентичности, в том числе и сексуальной. Эти обстоятельства способствуют трансформации идентичности, что во многом определяют специфику СД, характерных для тех или иных ЛР.
«Проблема ЛР выходит за рамки интересов классической психиатрии и в той или иной степени затрагивает большие слои популяции. Речь идет не только о лицах с клиническим диагнозом ЛР, но и тех, кто, хотя и не обнаруживает достаточного количества требуемых для диагностики признаков, тем не менее, испытывает, в связи с наличием некоторых из них, серьезные трудности в общении, личной жизни, профессиональной деятельности. Для значительной части этих людей типичны постоянная неудовлетворенность жизнью, психологический дискомфорт, неуверенность в себе, колебания в принятии даже относительно простых решений» [3].
Подобная личностная нестабильность и «заостренные» черты характера, проявляющиеся в диффузности идентичности (рассогласованной Я-концепции), напрямую сказываются на всех сферах человеческого функционирования, включая и сексуальную сферу.
«Постсовременная культура с присущей ей текучестью, непостоянством, феноменом «отсутствия времени», поверхностью межличностных контактов и отношений. Отчуждением человека от Природы, от эмоциональной социальной поддержки, и от собственного индивидуального Self’а приводит к серьезным изменениям сексуального функционирования, особенно чувствительного к психологическим и социальным стрессам» [4].
Распространенность ЛР. Многие исследователи, занимающиеся популяционными исследованиями распространения психических расстройств, неуклонно подчеркивают рост диссоциативных и пограничных расстройств в последние три десятилетия. Для подтверждения данного факта достаточно обратиться к статистике распространения ЛР в популяции РФ и всего мира.
«Распространенность ЛР (по данным Чуркина за 2000 г.) по усредненным данным - 8,2%. Популяции жителей РФ. По данным зарубежных источников усредненный показатель распространения ЛР доходит до 23% от числа мировой популяции (на 2007 г.)» [6].
Нетрудно заметить динамику распространения ЛР, а учитывая частую коморбидность ЛР как с другими ЛР, так и с расстройствами Первой оси (по DSM), к которым относятся и СД, важно проводить исследования видоспецифичности и особенностей терапии и динамики в системе «ЛР+СД».
Этиологические предпосылки формирования СД в структуре ЛР. В условиях интернализованых культурных схем динамически меняющегося мира испытывать интимность и привязанность становится сложнее, в результате чего сексуальные отношения становятся физиологичными, лишенными важного компонента. Негативные эмоции напряжения, тревога, страхи, стыд, вина, гнев – разрушают чувство экзистенциального удовольствия, отрицательно влияя на процесс привязанности и интимности.
Постмодернистская культура насильственно внедряет в сознание популяции сексуальной информации. «Секс буквально со всех сторон вдавливается в общество. Он присутствует постоянно на телевидении и в Интернете, на рекламных щитах, в кинофильмах и гламурных журналах. Все насыщено сексуальными имиджами. Давление эротического материала нивелирует сексуальную интимность, извращает представление индивидуума о том, чем являются здоровые сексуальные отношения» [4].
ЛР и сексуальные дисфункции. «Хоть и вопрос о связи ЛР с нарушениями Первой оси во многом остается невыясненным, имеются данные о предрасположенности лиц с ЛР к тому или иному нарушению психического функционирования» [7]. Подобная закономерность обнаруживается и в связи «ЛР-СД».
Многие формы СД возникают на основе диффузной Я-концепции, свойственной ЛР и возникают в результате воспитания и средовых воздействий (психогении). Каждому кластеру ЛР «видоспецифичны» определенные СД, где общей основой выступают особенности кластера и особенности СД. Но важно отметить и тот факт, что одинаковые виды СД в разных кластерах ЛР имеют разные динамические и этиологические предпосылки, то также важно рассматривать при концептуализации клиентского случая.
Рассмотрим соотнесение кластеров ЛР и специфичных ему сексуальных расстройств.
Кластер А (Странное, чудаковатое поведение): Шизоидное ЛР, Шизотипическое ЛР и Параноидное ЛР. Данному кластеру свойственны сексуальная отчужденность, алибидемия, асексуальность, сниженный условно-физиологический ритм, приводящий к супружеским дисгармониям. Расстройства сексуального влечения в данном кластере могут достигать психотического уровня организации патологии в ситуациях декомпенсации.
Кластер В (Импульсиность и аффект агрессии): Пограничное ЛР, Нарциссическое ЛР, Гистрионическое ЛР, Антисоциальное ЛР. Этот кластер самый гетерогенный по сексуальным расстройствам: СД (все 9 перечисленных видов), расстройства сексуального влечения (фетишизм, педофилия, эксгибиционизм, БДСМ-практики), промискуитет, полиамория, любовные и сексуальные аддикции. В данном кластере СД носят преимущественно пограничный уровень организации патологии, что является осложняющим терапию аспектом. Подобного рода картина тесно коррелирует с этиологическими механизмами формирования ЛР данного кластера.
Кластер С (Тревожность): Обсессивно-компульсивное ЛР, Зависимое ЛР, Избегающее ЛР. Данному кластеру свойственен невротический уровень организации СД, вызванный повышенным фоном личностной и ситуативной тревожности. Здесь мы можем встретить СД (нарушения эректильной и оргазмической функции у мужчин и женщин, гипоактивное сексуальное расстройство, СТОСН[2]), любовную со-зависимость, алибидемию, суррогатные формы сексуальной активности.
Гендерное распределение СД в кластерах не однородно, что напрямую связано с этиологическими предпосылками формирования ЛР.
Важно понимать также уровневую организацию СД на шкале психических расстройств, коморбидно присутствующую в структуре ЛР. СД может иметь характер невротического наслоения и иметь обратимый, специфичный и психогенный характер (критерии Карвасарского), а также пограничный характер, более сильно «вшитый» в структуру личности и обладающий критериями тотальности, стабильности и дезадаптивности (критерии Ганнушкина-Кербикова). Нетрудно понять, что пограничный уровень СД имеет более сложный прогноз на терапию и тесно связан с основной терапией ЛР, в то время как невротический уровень СД хорошо поддается этиопатогенетической коррекции.
Терапия. Цель терапии СД в структуре ЛР – вывод клиента из социальной депривации и включение в позитивные обоюдные отношения, основанные на конструктивной привязанности, что возможно при терапии, направленной на формирование целостной Я-концепции.
Терапия сексуальных дисфункций при ЛР осуществляется по двум уровням: а) на уровне личности/идентичности/Я-концепции; б) на уровне симптомов сексуальной дисфункции (этиотропно).
Оба уровня в купе приносят максимальный результат, особенно в случае пограничного уровня организации СД. Второй вариант как самостоятельный запрос применяется только при невротическом уровне организации СД, но, в отрыве от личностной интегративной терапии, характеризуется меньшей эффективностью и возможны рецидивы, ибо нет устранения причины в структуре Я-концепции/идентичности.
Терапия на уровне личности. Утраченная идентичность, лежащая в основе ЛР, проявляется как кризис идентичности, сказываясь и на сексуальной сфере личности. Соответственно, одной из важнейших задач терапии сексуальной дисфункции в структуре ЛР является построение образа Я (формирование спаянной идентичности или конструирование адекватной Я-концепции). Это возможно через проработку поведенческих стереотипов, формирования норм поведения, структурирования ценностей и норм.
Терапия на уровне сексуальной дисфункции. Симптоматическая терапия непосредственно СД без проработки личностного плана включает в себя следующие методы: рациональная терапия, динамическая психотерапия, гипнотерапия, тренинги (аутогенная тренировка, систематическая десенсибилизация, тренировка мышц таза, аутостимуляционная тренировка), сексуальная терапия (по Х.С.Каплан, Д.Аннон, Ло Пикколо) [1,5].
Наиболее эффективными видами терапии сексуальных дисфункций в структуре ЛР, зарекомендовавшие себя на практике, являются: КБТ, ДБТ (диалектическая поведенческая терапия), Схема-терапия, АСТ (терапия принятия и ответственности), динамическая психотерапия, сексуальная терапия, существенно обогатившаяся методами когнитивной проработки со времени ее основания Х.С.Каплан.
Позитивными признаками терапии СД является:
- Повышенное чувство жизненной энергии, активности. Понижение уровня фоновой негативной эмоциональности;
- Расширение знаний о себе, других, отношениях (через психологическое образование и формирование осознанности);
- Мотивация к активным действиям и творчеству;
- Чувство собственной значимости, позитивное отношение к себе и другим;
- Желание формировать конструктивной связи с другими, расширять круг друзей, вступление в социальные организации.
Что затрудняет терапию и обращение к специалистам профильного плана? «Отношение пациентов к нарушениям Первой оси носит эго-дистонный, т.е. чуждый, несвойственный Эго характер, в то время как нарушения Второй оси, в данном случае ЛР, эго-синтонны, рассматриваются пациентами как присущие им характерологические особенности и/или естественные реакции на сложившуюся ситуацию» [3].
ЛР в классификации DSM относятся к нарушениям Второй оси, в рамках которой личность не обнаруживает у себя болезненных проявлений самого ЛР, объясняя свои симптомы и дезадаптации факторами внешней среды семейного характера.
Список литературы:
- Каплан Х.С. Сексуальная терапия. Иллюстрированное руководство / Пер. с внгл. В.Л.Краева. – М.: Независимая фирма «Класс», 1994. – 160 с, илл.
- Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В., Загоруйко Е.Н. Идентичность. Развитие. Перенасыщенность. Бегство: Монография. – Новосибирск: Издательство НГПУ, 2007 – 472 с.
- Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. Личностные и диссоциативные расстройства: расширение границ диагностики и терапии: Монография. – Новосибирск: Издательство НГПУ, 2006. – 448 с.
- Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. Сексуальность в постсовременном мире: Монография. – Новосибирск: Издательство НГПУ, 20011. – 406 с.
- Прашко Я., Можны П., Шлепецки и колл. Когнитивно-бихевиоральная терапия психических расстройств: М.: Институт общегуманитарных исследований, 2015 – 1072 с.
- Смулевич А.Б. Расстройства личности. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. – 192 с., ил.
- Widiger T. DSM-IV-TR Reviews of the Personality Disorders: Introduction to special Series. Journal of Personality Disorders, 5, 122-134
_________________________________________________________________________
[1] Под «сексуальными дисфункциями» в данной работе подразумевается 9 диагностических категорий: гипоактивное сексуальное расстройство, мужское эрекционное расстройство, женское нарушение сексуального возбуждения, сексуальное аверзивное расстройство, мужское нарушение оргазма, женское нарушение оргазма, преждевременная эякуляция, диспареуния и вагинизм.
[2] СТОСН – Синдром тревожного ожидания сексуальной неудачи.
Наиболее эффективными видами терапии сексуальных дисфункций в структуре ЛР, зарекомендовавшие себя на практике, являются: КБТ, ДБТ (диалектическая поведенческая терапия), Схема-терапия, АСТ (терапия принятия и ответственности), динамическая психотерапия, сексуальная терапия, существенно обогатившаяся методами когнитивной проработки со времени ее основания Х.С.Каплан.
Кластер В (Импульсиность и аффект агрессии): Пограничное ЛР, Нарциссическое ЛР, Гистрионическое ЛР, Антисоциальное ЛР. Этот кластер самый гетерогенный по сексуальным расстройствам: СД (все 9 перечисленных видов), расстройства сексуального влечения (фетишизм, педофилия, эксгибиционизм, БДСМ-практики), промискуитет, полиамория, любовные и сексуальные аддикции
Расторможенность можно корректировать развитием волевых качеств.