Большой разбор КПТСР (комплексное посттравматическое стрессовое расстройство)

В данной статье я рассказываю почему возникает КПТСР, как проявляется, как его отличить от других состояний и какие тактики лечения существуют. Статья достаточно объемная, так что запаситесь силами и чаем.

Эта статья носит ознакомительный характер и не заменяет консультацию врача.

Комплексное посттравматическое стрессовое расстройство (КПТСР) — это тяжелое психическое состояние, возникающее, когда человек оказывается в ужасающих обстоятельствах, от которых невозможно спастись и которые составляют бо́льшую часть повседневной жизни.

Человеку приходится адаптироваться не к последствиям ужасающего события, а к самой среде, где угроза, беспомощность и несправедливость становятся фоном существования.

Ключевой фактор КПТСР — нарушение базовых ожиданий человека о безопасности, предсказуемости и справедливости мира. Когда эти ожидания рушатся не на время, а системно, психика вынуждена перестраиваться на глубоком уровне, что приводит к изменениям и деформации в структурах мозга, а в итоге — к стойкому изменению личности.

Распространённость комплексного посттравматического стрессового расстройства (КПТСР) в общей популяции оценивается на уровне 1–8%. Для сравнения — распространённость «простого» ПТСР в общей популяции оценивается на уровне 1–5,6%.

Есть исследования, которые говорят, что у женщин КПТСР встречается чаще, чем у мужчин, однако другие исследования, анализирующие генетическую основу данного состояния, говорят, что различий нет (и мужчины, и женщины подвержены формированию КПТСР с одинаковой вероятностью).

Формирование КПТСР — это результат стечения неблагоприятных обстоятельств в рамках био-психо-социальной модели. Это означает, что для развития КПТСР должны сложиться факторы уязвимости во всех трёх сферах.

Ключевым социальным фактором, усиливающим уязвимость, является изоляция — отсутствие эмоциональной и физической поддержки до, во время и после кризиса.

Однако сами кризисы, с которыми сталкивается человек, могут существенно различаться по своей природе и разрушительному потенциалу — от нормативных жизненных вызовов до событий, подрывающих базовые основания человеческого существования. Чем сильнее кризис нарушает ожидания безопасности, предсказуемости и справедливости мира, тем выше риск формирования КПТСР.

это предсказуемые кризисы развития, через которые проходит большинство людей. Они связаны с изменением социальных ролей и идентичности в семье и обществе. к нормативным кризисам относится:

• детство и юность (1–20 лет): адаптация к детскому саду и школе; формирование интересов; подростковый кризис; постепенная сепарация от родителей.
• ранняя зрелость (20–34 года): создание партнерских отношений и семьи; первый год брака и формирование семейных правил; беременность; принятие родительской роли.
• зрелость (34–65 лет): новые профессиональные и личные проекты; кризис середины жизни; переоценка ценностей и жизненных целей.
• поздняя зрелость (65+ лет): завершение профессиональной деятельности; осмысление прожитой жизни; адаптация к возрастным изменениям и утратам.

Нормативные кризисы требуют адаптации и могут вызвать временный дистресс, но не приводят к психотравме, если протекают в относительно благоприятных условиях. Однако сбои этих этапах могут создать уязвимость для последующих стрессов и внести свой вклад в КПТСР.

Такие кризисы бросают серьёзный вызов адаптационным ресурсам личности. К ним относятся:

• утраты и разрывы отношений (естественная смерть близкого, развод, измена);
• угрозы здоровью и социальному статусу (тяжёлый диагноз, потеря работы, финансовый кризис, миграция, хроническое переутомление);
• социальные трудности (затяжные конфликты на работе, жилищные проблемы, вынужденная смена образа жизни).

Ненормативные кризисы могут приводить к расстройству адаптации или депрессивному эпизоду, но не являются достаточными для формирования КПТСР, но способны усиливать уже существующую уязвимость и утяжелять течение ПТСР.

Выходят за рамки обычного человеческого опыта и фундаментально разрушают базовые ожидания безопасности, автономности и справедливости мира.

Основные типы черезвычайных кризисов:

• умышленное насилие и жестокость: пытки, рабство, геноцид, пребывание в концлагере, террористические акты, физическое и сексуальное насилие, длительное домашнее насилие, хроническое жестокое обращение в детстве;
• катаклизмы: природные бедствия, техногенные катастрофы, боевые действия, массовые беспорядки;
• внезапная угроза жизни: серьёзные аварии, остро развивающиеся жизнеугрожающие заболевания (инфаркт, инсульт);
• травма свидетеля: наблюдение насильственной смерти, тяжёлых травм, катастроф или получение известия о внезапной трагической гибели близкого.

Общие характеристики этих событий — внезапность, непредсказуемость, высокая угроза жизни или целостности и переживание крайней беспомощности. Именно чрезвычайные кризисы вносят основной вклад в развитие ПТСР и КПТСР.

К ключевым психическим факторам, повышающим уязвимость человека к КПТСР, относятся устойчивые особенности психического состояния, глубинные установки и специфические, часто неконструктивные, стили поведения и совладания со стрессом.

Основу составляет преморбидный фон — черты личности, сформировавшиеся на основе биологической предрасположенности. К таким чертам, создающим почву для дезадаптации, относятся:

• Ригидность — негибкость мышления и поведения, трудности в адаптации.
• Компульсивность — склонность к стереотипным, навязчивым действиям.
• Астеничность — повышенная утомляемость, истощаемость нервной системы.
• Настороженность — склонность воспринимать среду как угрожающую.
• Импульсивность — склонность к быстрым, необдуманным реакциям без учёта последствий.

Это сформированные негативные и неконструктивные когнитивные схемы, искажающие восприятие себя, мира и будущего. Примеры: чувство собственной неполноценности, катастрофизация событий, недоверие к окружающим, жесткие стандарты поведения. Такие установки сами по себе являются источником хронического стресса и искажают процесс оценки ситуаций.

В ответ на психологический дискомфорт, порождаемый уязвимым состоянием и негативными установками, часто формируются опасные модели поведения, которые дают кратковременное облегчение, но в долгосрочной перспективе усугубляют проблемы. Условно их можно разделить на две основные группы.

В ответ на психологический дискомфорт, порождаемый уязвимым состоянием и негативными установками, часто формируются опасные модели поведения, которые дают кратковременное облегчение, но в долгосрочной перспективе усугубляют проблемы. Условно их можно разделить на две основные группы.

Аддикции (патологическое влечение):

• Трудоголизм;
• Азартные игры и рискованное финансовое поведение (спекуляции);
• Увлечение экстремальными видами спорта без должной подготовки и мер безопасности;
• Беспорядочные сексуальные связи;
• Употребление психоактивных веществ (ПАВ-стимуляторов), алкоголя;
• Несуицидальное самоповреждение.

Аддиктивное поведение используют, чтобы получить временную стимуляцию и отвлечься от внутренней пустоты, диссоциации или негативных переживаний.

Компульсии (навязчивости):

• Переедание и другие нарушения пищевого поведения;
• Чрезмерное фантазирование, уход в мир грёз;
• Компульсивное использование компьютерных игр, интернета;
• Компульсивный просмотр материалов эротического содержания;
• Чрезмерное сексуальное самоудовлетворение;
• Патологические перепроверки (закрыта ли дверь, выключен ли газ);
• Различные защитные ритуалы и навязчивые действия (прикосновения, расстановка вещей в строгом порядке).

Компульсивное поведение используют, чтобы хоть ненадолго успокоиться, утешить себя и создать иллюзию контроля.

Согласно некоторым исследованиям, на долю генетических и нейробиологических механизмов приходится примерно 30–70% общей уязвимости к развитию травматических расстройств. Эти факторы не определяют судьбу человека напрямую, но существенно влияют на то, как нервная система реагирует на стресс и восстанавливается после него.

Все структуры, указанные на рисунке, могут иметь уязвимое строение, что является основой для формирования КПТСР. Рассмотрим их по очереди.

Недостаток серотонина приводит к депрессивности, импульсивности и усиленной фиксации на травматических воспоминаниях, а также связан с нарушениями сна.

Избыток глутамата приводит к тому, что мозг генерирует чрезмерное количество сигналов тревоги и не способен своевременно их тормозить. Состояние постоянного возбуждения мешает концентрации и адаптации.

Сигналы от дофамина искажаются так, что мозг хуже различает значимое и незначимое. Человек может либо игнорировать реальные угрозы, либо чрезмерно тревожиться по нейтральным поводам, а также испытывать сниженное удовольствие от позитивных событий.

Если нейронные связи менее гибкие и прочные, это вызывает ригидность мышления и поведения: человек с трудом адаптируется.

Гипоксия при родах, черепно‑мозговые травмы и токсические поражения дополнительно снижают регуляторные возможности мозга и усиливают выраженность перечисленных дисфункций.

Гипоталамус и гипофиз участвуют в гормональной регуляции реакции на стресс. Когда мозг обрабатывает сигнал и решает, что это опасно, нейроны посылают сигналы в гипоталамус, тот, в свою очередь, посылает сигналы в гипофиз, гипофиз — в надпочечники, и они вырабатывают гормоны стресса, включая кортизол. В норме, если кортизола много, то его концентрация в крови, достигая гипоталамуса, сигнализирует ему, что гормонов достаточно, и гипоталамус посылает сигнал, чтобы утихомирить надпочечники. Но если система стресса уязвима, то она активируется быстро, но плохо выключается. От этого кортизол задерживается в крови и начинает отравлять нейроны коры, гиппокампа, миндалины и других структур. Поврежденный мозг хуже регулирует эмоции, память ухудшается. В итоге человек становится импульсивным, агрессивным и склонным к аутоагрессии.

Миндалевидное тело —  это единственная структура мозга, активность которой позволяет «мгновенно» (с одного предъявления) сформировать след долговременной памяти на эмоционально окрашенное событие, связанное с потенциальной угрозой для организма. а катастрофические события - сильнее всего задействуют миндалину.

К развитию КПТСР предрасполагает состояние, когда миндалевидное тело реагирует чрезмерно активно. Это проявляется повышенной пугливостью, сверхбдительностью, оборонительным поведением и склонностью к агрессивным реакциям даже в объективно безопасных условиях.

Существует три основные нейронные сети, которые отвечают за высшие когнитивные функции:

1. Сеть Пассивного Режима Работы Мозга / дефолтная сеть (Default Mode Network). Включает в себя медиальную префронтальную кору, заднюю поясную кору, предклинье и гиппокамп. Отвечает за саморефлексию, автобиографическую память, представления о себе (я-концепция), мысли о будущем и прошлом, социальное познание, формирование личностных смыслов.

Центральная Исполнительная Сеть (Central Executive Network). Включает в себя латеральную префронтальную и заднюю теменную кору. Отвечает за целенаправленное мышление, концентрацию внимания, рабочую память, принятие решений, контроль над поведением. 

Сеть Значимости (Salience Network). Включает в себя переднюю островковую долю (инсулу) и переднюю поясную кору.

В норме сеть значимости обнаруживает внутренние и внешние стимулы (внешние сигналы от органов чувств, сигналы от тела, боль, эмоции, мысли) и оценивает насколько они опасные. 

Также сеть значимости управляет нашим вниманием и переключает его с саморефлексии на активные действия. Если сеть значимости активирует дефолтную сеть, то она автоматически подавляет центральную сеть и наоборот (центральная сеть и дефолтная сеть работают по очереди). 

Но в некоторых сложных когнитивных процессах (планирование жизни, симуляция решения проблем, глубокая социальная рефлексия) дефолтная и центральная сети могут работать согласованно (центральная сеть обеспечивает контроль и рабочую память для процессов, инициируемых дефолтной сетью).

Главная цель всей системы — адаптивное поведение в соответствии с меняющимися целями и обстоятельствами.

К развитию КПТСР предрасполагает следующее состояние нейронных сетей:

Сеть значимости гиперактивна и постоянно ищет опасность В результате формируются хроническая тревожность, раздражительность, подозрительность и нарушения сна.

Сеть значимости с трудом переключает активацию центральной и дефолтной сетей, а также отдает приоритет дефолтной сети. Это приводит к навязчивым размышлениям, компульсивному повторению неэффективных стратегий и снижению способности находить альтернативные решения.

Кптср развивается в несколько этапов. Сначала все идет последовательно, но затем симптомы замыкаются в патологический цикл и КПТСР усиливает само себя.

 Сбой нейронных сетей из-за нахождения в опасных условиях

Гиперчувствительная миндалина и сеть значимости постоянно ищут угрозы. А когда психика систематически подвергается катастрофическому стрессу, то сеть значимости и миндалина решают, что вообще все на свете опасное и привыкает, что для выживания нужно всего бояться.

В итоге сеть значимости начинает помечать даже нейтральные стимулы как угрожающие.

После того, как сеть значимости обнаружила и определила «опасность», в норме она должна активировать центральную сеть для принятия решения «насколько это опасно и что с этим делать», но вместо этого сеть значимости «застревает» и активирует сеть пассивного режима.

В норме сеть пассивного режима отвечает за саморефлексию и мышление о прошлом/будущем. Теперь же, из-за сбоя в работе гиппокампа (который должен контекстуализировать воспоминания), сеть пассивного режима вместо полезной рефлексии о триггере «выгружает» наиболее яркий и эмоционально заряженный материал – травматическое воспоминание (флэшбек).

А из-за искажения временной перспективы переживание травматического опыта ощущается так, будто оно снова происходит здесь и сейчас. Также искажается автобиографическая память, что создает и закрепляет негативные представления о себе, поддерживает навязчивые мысли и негативную самооценку.

В то же время центральная исполнительная сеть заблокирована сетью значимости и ослабевает из-за дисфункции префронтальной коры. Из-за этого падает способность к анализу, концентрации внимания, планированию и торможению эмоциональных реакций. Центральная исполнительная сеть не может активироваться, чтобы подавить этот поток из сети пассивного режима, не может помочь отличить прошлое от настоящего и взять ситуацию под контроль. Из-за этого человек переживает субъективную беспомощность и ужас, а также усиливается ощущение, что флешбек случается снова «здесь и сейчас». Это сопровождается мощной стресс-реакцией, паникой и ужасом.

В попытке защититься от ужасающих переживаний сеть пассивного режима жертвует связью с собой и миром, чтобы уменьшить страдание. Это уже не пассивная поломка нейронов, а активная стратегия защиты.

Вместо целостного «Я» возникают разрозненные фрагменты идентичности. Потеря четкого понимания «кто я», своих ценностей и границ позволяет меньше ощущать боль от их нарушения.

Вместо ярких чувств возникает оцепенение и диссоциация. Мозг начинает «фильтровать» и сглаживать входящую эмоциональную и сенсорную информацию. Образы в воспоминаниях теряют детализацию и яркость. А ощущение диссоциации («это происходит не со мной, не с моим телом») служит мощным обезболивающим.

Также наступает алекситимия (трудности в распознавании и описании своих эмоций), нарушение эмпатии (сложность «считывать» эмоции других по лицам и голосам), социальная дезориентация и изоляция. Воспоминания могут становиться размытыми или, наоборот, отсутствующими (амнезия).

Вместо осмысленной рефлексии возникает хаотичный внутренний диалог, который «перескакивает» с темы на тему. Этот внутренний «шум» заполняет ментальное пространство, не позволяя сознанию сфокусироваться на болезненных травматических воспоминаниях и связанных с ними чувствах. Мыслительный процесс становится непродуктивным и изматывающим.

Фрагментированное, лишенное контекста воспоминание теоретически легче «запереть» и не допускать до полного осознания. Однако это же порождает флэшбэки, где прошлое ощущается как происходящее сейчас; триггерные реакции, не осознаваемые как связь с прошлым; общее ощущение потери жизненной нарративной линии («моя жизнь — это не связная история, а набор разрозненных эпизодов»).

А при наличии изначальной уязвимости в нейро-эндокринной системе организма происходит стойкий выброс кортизола. Длительное воздействие высоких доз кортизола повреждает нейроны. В итоге мозг еще больше теряет способность «тормозить» стрессовую реакцию (из-за деформации гиппокампа и префронтальной коры) и получает «залипший газ» (еще более гиперчувствительное миндалевидное тело и деформированная сеть значимости).

В итоге цикл замыкается и начинает усиливать сам себя.

Ключевые симптомы КПТСР делятся на две группы: как у «простого» ПТСР и дополнительные изменения в самоорганизации.

• Сверхбдительность и постоянное чувство угрозы, а также преувеличенная реакция на неожиданные звуки или движения (повышенная раздражительность).
• Флэшбэки: яркие, непроизвольные воспоминания, ощущение, что травматическое событие происходит прямо сейчас (вплоть до галлюцинаторного уровня).
• Неприятные сны и кошмары: повторяющиеся сны, тематически или прямо связанные с травмирующими событиями. Часто приводят к бессоннице.
• Активное избегание мыслей, воспоминаний, разговоров, мест, людей или действий, которые могут напомнить о травме. Может доходить до смены работы, города, страны.

• Деперсонализация — ощущение отстранённости от собственного тела, мыслей или чувств, будто наблюдаешь за собой со стороны.
• Дереализация — чувство, что окружающий мир стал нереальным, туманным, отдалённым или похожим на сцену.
• Трансоподобные состояния — эпизоды суженного сознания, когда человек как бы «уходит» в переживание травмы здесь и сейчас.
• Панические атаки — приступы страха (в контексте травматических воспоминаний).

1) сложности с регуляцией эмоций: 

• Несоразмерное чувство стыда (включая вину выжившего).
• Оцепенение и притупление эмоционального распознавания и яркости образов. Из-за диссоциации воспоминания, не связанные с травматичными переживаниями становятся тусклыми и размытыми. Это служит «обезболиванием», но приводит к общему оцепенению и неспособности точно интерпретировать выражения лиц других людей, усиливая социальную дезориентацию.
• Дисфория — фоновое раздражительно-пессимистичное настроение.
• Ощущение «пребывания на грани», когда чувство пустоты сменяется вспышками агрессии или паники.
• Алекситимия — трудности в распознавании и описании своих эмоций.

• Импульсивность. Поскольку тормозный контроль ослаблен, человек легко «вспыхивает» и впадает в агрессию, совершает импульсивные поступки. А чтобы «заглушить» боль и воспоминания или выйти из диссоциации, человек с КПТСР может: совершать импульсивные поступки, заниматься членовредительством, злоупотреблять алкоголем или использовать наркотики.

• У детей симптомы ПТСР могут проявляться в игре, или в виде регресса навыков (речь, туалет), ночными страхами, импульсивностью, сепарационной тревогой или, наоборот, отстраненностью. Также может быть оппозиционное поведение.

2) устойчивое негативное представление о себе:

• Негативная «я-концепция» — глубинное убеждение в собственной дефектности (стойкие негативные представления о себе, как об униженном, побежденном и ничего не стоящем человеке; чувство, что ты «сломан», убеждение в собственной неполноценности, беспомощности).
• Недружественный интроект/критик — дезинтегрированный режим поведения, который проявляется как жесткий, уничижительный внутренний голос, постоянно осуждающий мысли и действия, предъявляющий жесткие стандарты и формирующий зажатость.

3) постоянные трудности в поддержании близких отношений: 

• Пренебрежение своими нуждами. Привычка ставить интересы и потребности других выше своих собственных, что связано с низкой самоценностью или механизмом парентификации в случае, если речь идет о жестоком обращении в детстве (когда ребенку приходится повзрослеть раньше времени и он как бы меняется с родителем местами).
• Отсутствие доверия к миру. Трудности в ощущении близости и поддержании долгих, здоровых отношений.
• Изоляция. Крайне подозрительное отношение к миру, избегание людей, отсутствие веры в себя и трудность в переключении нейронных сетей в состояние активного решения задач приводят к тому, что у человека с КПТСР возникают трудности в построении и поддержании отношений.

КПТСР как официальная диагностическая единица вошла в МКБ-11 только в 2022 году и кодируется как «6B41. Осложненное посттравматическое стрессовое расстройство». До этого данное состояние было закодировано МКБ-10 как «F 62.0. Стойкое изменение личности после переживания катастроф».

Если представить все ментальные расстройства в виде своеобразной карты, то выглядеть это будет так:

Как изображено на рисунке, КПТСР находится в самой «гуще событий». Это состояние включает в себя симптомы, которые встречаются при всех других состояниях, которые подчеркнуты красным, и поэтому важно их различать:

• Острая стрессовая реакция. Проходит через неделю после завершения кризиса или угасает в течение 1 месяца, если стресс продолжается. Может проявляться острыми вегетативными симптомами (тремор, потливость) и спутанностью. В отличие от КПТСР, нет глубоких, хронических изменений личности.
• Расстройство адаптации. Возникает в ответ на ненормативное, но не обязательно катастрофическое, событие. Человек фокусируется на переживаниях, ощущает тревогу и подавленность. Симптомы развиваются в течение 3 месяцев с момента возникновения кризиса и обычно длятся не более 6 месяцев. Отсутствуют стойкие нарушения самоощущения и регуляции эмоций, характерные для КПТСР.
• ПТСР (посттравматическое стрессовое расстройство). Имеет общие с КПТСР "ядерные" симптомы: флешбеки, избегание, настороженность и гиперреактивность. Развивается в течение 6 месяцев после перенесенного ужасающего события и может длиться всю жизнь (если не лечить). В отличие от КПТСР, при ПТСР нет глубоких нарушений самоорганизации.
• Затяжное горе. Фокус внимания человека сосредоточен исключительно на тоске по умершему. Переживания ощущаются не как флешбеки, а как воспоминания. Симптомы длятся более 6 месяцев (с момента утраты).
• Депрессивный эпизод. характеризуется ангедонией, чувством вины и подавленным настроением. Симптомы непрерывно длятся минимум 14 дней. В отличие от КПТСР, эти чувства не привязаны напрямую к повторному переживанию травматических воспоминаний и не сопровождаются классическими симптомами ПТСР (флешбеки, избегание, гипербдительность).
• Специфические фобии. Страх возникает в ответ на конкретный объект или ситуацию, а не на катастрофические события. В отличие от флешбеков при КПТСР, человек чётко осознаёт, что страх вызван фобическим стимулом в настоящем, а не является повторным проживанием прошлой травмы.
• Трансовые и диссоциативные расстройства (включая расстройство деперсонализации-дереализации). Диссоциативные симптомы (ощущение нереальности себя или мира,  сужения сознания во время трансов) являются первичными и стойкими и возникают вне флешбеков.
• Психотический эпизод. При КПТСР галлюцинаторные явления возможны лишь в рамках крайне ярких флешбеков, напрямую воспроизводящих травматическое событие, и сопровождаются осознанием их болезненного характера. При психотическом эпизоде галлюцинаторные переживания возникают вне флешбеков, носят устойчивый характер, часто включают фантастические или нереалистичные убеждения (например, ощущение управления извне, голоса комментирующего характера). Также при психотическом эпизоде могут наблюдаться расстройства мышления, не типичные для КПТСР.
• Расстройство Личности (РЛ). При РЛ всеобъемлющие, ригидные и дезадаптивные паттерны мышления, эмоций и поведения формируют первичную структуру личности, а человек воспринимает эти черты как неотъемлемую часть своего «Я». При КПТСР тяжёлые нарушения в сфере самоощущения, регуляции эмоций и отношений являются вторичным следствием конкретной и длительной травмы (например, хронического насилия). Однако, согласно МКБ-11, проявления КПТСР могут соответствовать диагностическим критериям расстройства личности. Это означает, что эти два состояния крайне похожи, и тот или другой диагноз целесообразно ставить в зависимости от выбранной тактики лечения (некоторые протоколы лечения официально есть для РЛ, но также подходят для людей с КПТСР).

Диагноз ПТСР устанавливает только врач-психиатр или врач-психотерапевт на основании клинической картины. Заключение от клинического психолога, невролога и других специалистов помогают уточнить диагноз.

Для диагностики дополнительно можно использовать следующие материалы:

• Международный опросник по травмам (ITQ)
• Контрольный список жизненных событий (LEC)
• Структурированное интервью для расстройств в результате экстремального стресса (SIDES).
• Интервью для комплексного ПТСР (IkPTBS).
• Шкала регуляции отрицательного настроения (NMR).
• Опросник межличностных проблем (IIP).
• Шкала для клинической диагностики ПТСР (CAPS)
• Структурированное клиническое диагностическое интервью (СКИД)
• Шкала оценки влияния травматического события (ШОВТС) (Impact of Event Scale-R – IES-R)
• Миссисипская шкала для оценки посттравматических реакций
• Шкала оценки интенсивности боевого опыта (Combat Exposure Scale)
• Шкала оценки выраженности психофизиологической реакции на стресс
• Опросник перитравматической диссоциации
• Шкала диссоциации (Dissociative Experience Scale – DES)
• Шкала безнадежности Бека (Beck Hopelessness Scale, BHS)
• Опросник для оценки терапевтической динамики ПТСР (Treatment Outcome PTSD Scale – TOP-8) 
• Опросник на скрининг ПТСР (Trauma Screening Questionnaire, Brewin C. et al., 2002)

На текущий момент не существует каких-либо лабораторных методов диагностики ПТСР. Основная цель лабораторных обследований – исключение соматических заболеваний, при которых могут наблюдаться симптомы, схожие с ПТСР.

Косвенно наличие КПТСР могут подтвердить:

• Кожно-гальваническая реакция. В состоянии испуга у пациентов с ПТСР фиксируется повышенная электропроводимость кожи, которая снижается очень медленно от пробы к пробе, что указывает на нарушение процессов угасания реакции.
• Исследование условных рефлексов. Длительность сохранения условного оборонительного рефлекса (например, на изображение лица с резким звуком) у пациентов с ПТСР заметно выше, чем в норме, демонстрируя трудности с угасанием условного страха.
• Электроэнцефалография (ЭЭГ). При ПТСР наблюдаются специфические изменения на ЭЭГ, часто отражающие гиперактивацию лимбической системы и нарушения в работе префронтальной коры.

Пациентам с ПТСР в качестве основной терапевтической стратегии с целью повышения эффективности лечения рекомендована комбинация психофармакотерапии и психотерапии.

Лечением КПТСР занимается полипрофессиональная бригада, куда входят психиатры, психотерапевты, неврологи, клинические психологи, психологи, социальные работники и другие специалисты, а также группа поддержки, состоящая из близких и друзей.

Психиатр проводит первичную диагностику, исключает другие расстройства.

Работает с биологической основой симптомов, восстанавливает дисбаланс нейромедиаторов, симптоматически корректирует гиперактивность стресс-системы.

В качестве фармакотерапии используются:

• Антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (пароксетин, сертралин) или венлафаксин.
• Атипичные антипсихотики (рисперидон, оланзапин, кветиапин в малых дозах).
• Стабилизаторы настроения.
• Анксиолитики.

Некоторые исследования показывают, что при реабилитации пациентов с ПТСР с помощью СИОЗС (препаратов «первой линии») полная ремиссия достигается только у 20–30% пациентов.

Пациентам с резистентными формами КПТСР рекомендуется применение методов транскраниальной магнитной стимуляции с целью стабилизации состояния.

Также есть экспериментальные протоколы лечения, которые включают использование нейроинтерфейсов, устройств с дополненной и виртуальной реальностью, и протокол экспозиции, сопровождающийся одновременным приемом пропранолола.

Важно! Прием препаратов и данные методики необходимо проводить строго по назначению и в сопровождении врача. Пожалуйста, в случае, если вы чувствуете себя нехорошо, не занимайтесь самолечением, обращайтесь за медицинской помощью.

На данный момент существует несколько подходов к коррекции КПТСР с помощью психотерапии. Ключевая цель: перевести травматическую память из статуса активной, незавершенной угрозы в статус осмысленного, интегрированного воспоминания о прошлом событии, снизив его эмоциональный заряд и разрушительное влияние на жизнь, а также трансформировать негативное представление человека о себе и мире (возвращение веры в себя, свои силы и веры в надежность и безопасность других людей).

Из конкретных направлений в психотерапии можно выделить:

• Схема-терапия
• Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)
• Травма-фокусированная КПТ с экспозицией
• Диалектико-поведенческая психотерапия (DBT)
• Десенсибилизация и переработка движением глаз (EMDR)
• Телесно-ориентированная (сенсомоторная) терапия.
• Гештальт-терапия (реформирование интроекта)
• Когнитивно-процессуальная терапия (CPT)
• Курс занятий по самообороне
• ЛФК, дозированные нагрузки
• Медицинский массаж

КПТСР — это тяжёлое состояние, возникающее по множеству причин и приносящее сильный дискомфорт. Но его можно скорректировать.

Да, на современном этапе развития науки мы не можем обратить вспять физические повреждения нейронов. Однако мы вполне способны изменить эмоциональный опыт, трансформировать деструктивные убеждения, восстановить целостность личности и снизить хроническое эмоциональное напряжение.

Мы можем помочь вернуть веру в себя и в других людей, освоить навыки осознанного выбора и здорового, безопасного поведения.

Ключ к выздоровлению — это профессиональная помощь и понимание механизмов расстройства.

Если вы узнали в этом описании себя или близкого человека — обязательно обратитесь к специалисту. Помните, забота о себе это не слабость а храбрость и ответственное взрослое поведение. 

Список литературы:

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-й пересмотр (МКБ-10): F40.2 Специфические (изолированные) фобии.; F41.0 Паническое расстройство.; F43.0 Острая реакция на стресс.; F43.1 Посттравматическое стрессовое расстройство.; F43.2 Расстройство приспособительных реакций.; F62.0 Стойкое изменение личности после переживания катастрофы.

Международная классификация болезней 11-го пересмотра (МКБ-11): QE84 Острая стрессовая реакция.; 6B43 Расстройство адаптации.; 6B42 Затяжная патологическая реакция горя.; 6И40 Посттравматическое стрессовое расстройство.; 6 И 41 Осложненное посттравматическое стрессовое расстройство.; 6B01 Паническое расстройство.; 6B03 Специфическая фобия.

В.Д. Менделевич. Психиатрическая пропедевтика. Практическое руководство. 2019 г.

ВОЗ. Посттравматическое стрессовое расстройство. 2024 г.

Кадыров Р.В., Венгер В.В. Комплексное посттравматическое стрессовое расстройство: современные подходы к определению понятия, этиологии, диагностика и психотерапия. 2021 г.

Черноризов А.М., Шкуринов А.П., Исайчев С.А., Пилечева А.В., Ожередов И.А., Петров А.В., Манаенков А.Е. Психофизиология посттравматического стрессового расстройства: механизмы, диагностика, нейрореабилитация. 2024 г.

Трабелси Ф., Кряжкова Д.Ю., Федотов И.А. Нейробиологические и психосоциальные механизмы патогенеза аутоагрессивного поведения при пограничном расстройстве личности. 2024 г.

Дубатова И.В., Анцыборов А.В. Нейросеть салиенса: очередная дань моде или ключ от всех дверей? 2021 г.

Е. И. Николаева. Дефолтная сеть (сеть пассивного режима работы мозга). Обзор иностранных источников. 2019 г.

Зешезова М.Х., Устюжанин Д.В., Каверина А.Р., Шария М.А., Коновалов Р.Н., Терновой С.К. Особенности активации сети пассивного режима работы головного мозга у людей с высоким уровнем хронического стресса. 2017 г.

Клинические рекомендации – Посттравматическое стрессовое расстройство – 2023-2024-2025 (28.02.2023) – Утверждено Минздравом РФ

Jakub Schimmelpfennig, Jan Topczewski, Wojciech Zajkowski, Kamila Jankowiak-Siuda. The role of the salience network in cognitive and affective deficits. 2023.

Andreas Maercker & co-authors. Complex post-traumatic stress disorder. 2022.

Genome-wide association analyses identify 95 risk loci and provide insights into the neurobiology of posttraumatic stress disorder. 2024.

Menon V. Brain networks and cognitive impairment in psychiatric disorders. World Psychiatry. 2020.

Rabellino D. et al. Restoring large-scale brain networks in PTSD and related disorders: a proposal for neuroscientifically-informed treatment interventions. European Journal of Psychotraumatology. 2015.

Daniels J.K. et al. Salience Network Disruption in U.S. Army Soldiers With Posttraumatic Stress Disorder. Chronic Stress. 2019.

Wierzba M. The role of the salience network in cognitive and affective deficits. Frontiers in Human Neuroscience. 2023.

Neufeld R.W.J. et al. Trauma and the default mode network: review and exploratory study. Frontiers in Behavioral Neuroscience. 2024.

Если тревога и выгорание не проходят, а «держаться» становится всё сложнее — можно разобраться спокойно и структурно. Врач-психотерапевт (КПТ), онлайн. 5200 ₽. Запись в Telegram: @fedoseeva_d_a