О диссоциативных расстройствах

От автора: Несколько соображений и наблюдений о диссоциативных расстройствах.

К сожалению, в последнее время вновь приходится слышать комментарии по поводу диссоциативного расстройства, которые вызывают у меня недоумение. Некоторые опытные психотерапевты утверждают, что такого явления попросту не существует. Другие специалисты проводят связь между диссоциативным расстройством и шизофренией, либо диссоциативным и истерической психопатией. Из всего этого лишь последний пункт имеет под собой определённые основания.

Во-первых, когда мы говорим о диссоциативном расстройстве, мы не ограничиваемся только т.н. множественной личностью. Множественная личность (диссоциативное расстройство идентичности) — это самый край спектра диссоциативных расстройств, на котором у человека формируются отдельные независимые личности, функционирующие самостоятельно и имеющие собственную историю, ценности, логику, уровень развития и т.д. Они не знают друг о друге и берут на себя исполнительное управление по-отдельности.

Но диссоциативные расстройства существуют в континууме, где на противоположном краю находятся менее тяжёлые формы, не имеющие такой яркой клинической картины. Более лёгкие варианты могут включать наличие одной или нескольких альтер-субличностей, которые могут присутствовать лишь в фоне и отвечать за определённые виды поведения или эмоциональные состояния. При этом человек может не осознавать, что эти состояния обусловлены какими-то автономными внутренними процессами, а воспринимать такое своё поведение и самочувствие просто как привычку, как интуитивные импульсы, находить для себя объяснения и оправдания этому.

Иногда человек может осознавать присутствие автономных частей Я, особенно если они проявляют себя вербально в виде оформленных в языке мыслей, в виде спонтанно вырывающихся слов или фраз. Иногда это воспринимается как внутренний диалог с неким «внутренним голосом», который человек воспринимает как часть себя, отличную, однако, от его «обычного Я». Иногда человек может в течение многих лет вести внутри себя внутренние диалоги и беседы и воспринимает это как естественное явление. Не всегда это связано с диссоциативным расстройством, но может присутствовать при нём.

Более лёгкие варианты диссоциативных расстройств могут также включать необъяснимые соматические симптомы: головную боль, спонтанные повышения температуры тела, разные странные боли в теле, расстройство кишечника (в том числе СРК ), проблемы в сексуальной сфере и др. Наконец, иногда они проявляются как необъяснимые, плохо контролируемые и интенсивные эмоциональные состояния в определённого рода ситуациях.

Такие диссоциативные состояния промежуточного типа встречаются относительно часто по сравнению с истинной множественной личностью.

Чаще всего при диссоциативных расстройствах присутствует несколько более или менее развитых субличностей разного возраста. Это нечто вроде небольшой внутренней семьи, между членами которой могут устанавливаться вполне себе семейные взаимоотношения. Но бывает и так, что члены этой семьи ничего не знают друг о друге или только подозревают, либо же один из них знает обо всех остальных, но о нём знают не все. Отношения бывают очень разными. Взаимодействуя с человеком с диссоциативным расстройством, нужно понимать, что, с одной стороны, субличности представляют собой довольно автономные процессы, степень интегрированности которых важно постоянно оценивать, а с другой стороны, они представляют собой части целостной личности (если речь не идёт об истинной множественности), поэтому им как частям бывают недоступны все личностные ресурсы человека, и их способности по адаптации сильно ограничены. Зачастую для успешной адаптации к новой ситуации или перестройки приспособительных механизмов им нужно договариваться друг с другом, передавать друг другу полномочия, меняться, иногда даже объединяться или исчезать полностью — интегрироваться в основную целостную личность.

Во-вторых, подобные диссоциативные расстройства всегда (!) формируются в результате психотравмирующего опыта в детстве и подростковом возрасте. О возрасте формирования расстройства иногда можно приблизительно судить по характеру симптомов или поведения субличностей. Обычно человек в процессе психотерапии может вспомнить конкретное событие, которое вызвало диссоциацию вплоть до самого первого события в жизни. Диссоциативные расстройства не формируются «с нуля» у взрослых и не формируются под действием внушения (!). Это распространённое заблуждение практически везде в литературе сегодня опровергнуто. Иначе говоря, ятрогенно невозможно «создать» настоящее диссоциативное расстройство у взрослого человека без опыта психотравм и диссоциации в раннем возрасте. Диссоциация — довольно примитивный механизм, и у нормально развитых взрослых он используется лишь в крайних случаях, уступая место другим механизмам.

Интересно, что уровень организации личности при диссоциативном расстройстве в целом оценить не так просто. Основная личность может иметь невротическую структуру, но диссоциированные субличности могут быть более примитивными. У человека может быть вполне сформированная идентичность, которая значительно обогащается после интеграции диссоциированных субличностей. Но иногда диссоциативные состояния могут сочетаться с пограничной структурой личности, и тогда становится довольно трудно отделить одно от другого.

Люди с диссоциативными расстройствами обычно устанавливают довольно стабильные отношения с терапевтом без ярко выраженного переноса, который характерен для пограничного расстройства личности. Основные конфликты в объектных отношениях у них «замкнуты» между субличностями.

Уже давно появляются данные о том, что система бреда шизофренического пациента содержит символический смысл, вполне доступный для исследования и модификации психотерапевтом. При диссоциативных расстройствах внутренние процессы всегда имеют смысл и должны быть восприняты со всей серьёзностью. Осложняет ситуацию тот факт, что зачастую субличности не умеют коммуницировать вербально и проявляют свои переживания посредством образов. Человек видит картинку в воображении или во сне и недоумевает о её смысле, но на самом деле, фактически, получает таким образом «открытку» от другой субличности, которая сообщает о своём состоянии и просит о помощи.

Люди с диссоциативными расстройствами обычно очень приятные и милые в общении, зачастую с богатым творческим потенциалом и высоким интеллектом. Они хорошо откликаются на терапию и быстро находят в ней пользу и смысл.

Лечение тяжёлой диссоциации практически не может обойтись без гипноза, поскольку лишь гипноз позволяет в полной мере воздействовать на диссоциативные механизмы и способствовать их интеграции. Работа с такими состояниями порой протекает весьма сложно, особенно если есть альтер-субличности, хранящие в себе интенсивные агрессивные аффекты. Такие субличности могут искренне считать своей основной целью разрушать всё, что им вздумается, включая тело человека и отношения с окружающими.

Поэтому психотерапия тяжёлой диссоциации — это полноценная «семейная терапия», которая сочетает типично системные процессы (коммуникация, роли) и индивидуальную работу с субличностями (отреагирование, когнитивное реструктурирование, работу над убеждениями). Необходимо держать в голове всю картину взаимодействий субличностей и постоянно отслеживать, как можно достичь тех или иных изменений — работая индивидуально с данной субличностью или устанавливая коммуникацию между несколькими из них.

Диссоциативные состояния это всегда посттравматические состояния. Они диагностируются крайне редко, поскольку уровень осведомлённости специалистов об этих состояниях довольно низкий. Усугубляет ситуацию тот факт, что, во-первых, люди часто скрывают информацию, которая могла бы натолкнуть на мысль о диссоциации, поскольку считают это признаком «сумасшествия» и «раздвоения личности», а во-вторых — поскольку зачастую психотерапевты прямым текстом говорят, что диссоциативных расстройств не существует, что они являются лишь плодом воображения и средством привлечь к себе внимание. Это крайне досадное и печальное обстоятельство делает задачу диагностики и лечения таких расстройств ещё сложнее, чем она есть. Тем не менее, такие расстройства при грамотном подходе прекрасно реагируют на психотерапию и могут быть полностью излечены.

P.S. Подробнее с исследованиями по диссоциации можно ознакомиться на сайте Международного общества изучения травмы и диссоциации www.isst-d.org.
P.P.S. В статье идёт речь о расстройствах, которые кодируются кодами F44.8 и F44.9 по МКБ-10.