Я хочу начать обсуждение типологических категорий личностной организации с тех, кто, вероятно, является наиболее непопулярными и пугающими пациентами из всех встречающихся в практике службы психического здоровья, с тех, кто является по существу психопатическими личностями. Я использую старое понятие для обозначения этого личностного типа вслед за Мелой (Meloy, 1988) вследствие его уже устоявшегося места в психоаналитической истории. Я буду использовать термины "социопатический" и "антисоциальный" как синонимы - в отличие от некоторых ранних аналитических авторов, применявших эти понятия для обозначения людей криминальной субкультуры, которые необязательно представляли собой характерологических психопатов.
Люди, чьи личности структурированы вдоль психопатической линии, распределяются от крайне психотических, дезорганизованных, импульсивных, садистических людей типа Ричарда Чейса (Biondi & Hecox, 1992), который беспорядочно убивал, расчленял и пил кровь своих жертв (он испытывал иллюзии, что его собственная кровь отравлена и ему необходимо делать это, чтобы выжить), до вежливых утонченных очаровательных личностей, подобных тем характерам, что были описаны Сневартом (Snewart, 1991) в его докладе о должностных преступлениях, совершенных на высочайших уровнях американской системы управления.
Психопатический континуум более нагружен в направлении от пограничного до психотического, потому что, по определению, данный диагноз связан с базисной неспособностью к человеческой привязанности и с опорой на примитивные защитные механизмы. Однако, соглашаясь с Бурстеном (Bursten, 1973), я отстаиваю мнение о существовании людей с высоким уровнем функционирования, чьи личности в большей степени свидетельствуют о социопатии, чем о каких-либо других качествах, и которые оправдывают диагноз психопатов высокого уровня. Такие люди имеют достаточную интеграцию идентичности, проверку реальности и обладают способностью использовать более зрелые защиты, чтобы рассматривать их как пациентов, находящихся на невротическом уровне. Однако их ядерные способы мышления и действия, тем не менее, свидетельствуют об антисоциальной эмоциональности. В пример можно привести удачливого и занимающего видное социальное положение фальшивомонетчика.
Суть психопатической психологии удачно схвачена диагностическим критерием Бурстена, согласно которому организующий принцип психопатической личности состоит в том, чтобы, так сказать, "сделать" всех или сознательно манипулировать другими. Сформулированный подобным образом, диагноз характерологической социопатии не имеет ничего общего с явной преступностью, но целиком связан с внутренней мотивацией.
Драйвы, аффекты и темперамент при психопатии.
Существуют некоторые свидетельства, что люди, ставшие впоследствии антисоциальными, обладают большей базальной агрессией, чем другие. Факт, что младенцы с рождения различаются по темпераменту (это известно любому родителю, который имеет более двух детей), теперь научно подтвержден (Thomas и др., 1984). Некоторые области, в которых младенцы демонстрируют врожденную вариабельность, включают в себя уровень активности, агрессивность, реактивность, общую лабильность и другие подобные факторы, которые также влияют на развитие в психопатическом направлении. Исследования детей, взятых из приюта, (Schulsinger, 1977) подтвердили действие при социопатии некоторых генетических факторов, которые хоть и не являются определяющими, но при наличии других предрасполагающих факторов укладываются в ее основание (Vandenberg еt al, 1986). Нейрохимические и гормональные исследования (Wolman, 1986) указывают на вероятность биологического субстрата для высоких уровней аффективной и хищнической агрессии, наблюдающейся у антисоциальных личностей.
У диагностированных психопатов постоянно выявляется сниженная реактивность автономной нервной системы (Lykken, 1957; Hare,1970; Loeb & Mednick, 1977), и этот факт считается объяснением постоянного стремления таких людей к острым ощущениям и их очевидной "неспособности обучаться через опыт" (Clerkeley, 1941). Кратко говоря, антисоциальные личности обладают врожденными тенденциями к агрессивности и к более высокому, чем в среднем, порогу приносящего удовольствие возбуждения. В то время как большинство из нас испытывают эмоциональное удовлетворение от хорошей музыки, сексульных отношений, красоты природы, умной шутки или хорошо сделанной работы, психопат нуждается в резком, более "встряхивающем" опыте для того, чтобы чувствовать себя бодро и хорошо. Принятие во внимание этого факта способствует терпимому отношению терапевта, которому понадобится огромная когнитивная поддержка для того, чтобы оставаться в нормальных отношениях с человеком, которого очень трудно любить.
Что касается основных чувств, которыми озабочены психопатические люди, их очень трудно определить из-за неспособности антисоциальных людей членораздельно выражать (проговаривать) свои эмоции. Вместо того, чтобы говорить, они действуют. Кажется, что они отдают себе отчет только в базисном возбуждении, не ощущая специфических аффектов. Когда эти люди действительно чувствуют, по-видимому, они переживают или слепую ненависть, или маниакальное радостное настроение. В последующем разделе, посвященном объектным отношениям, будут обозначены некоторые причины возникновения такого "массивного аффективного блока" (Мodel, 1975). В силу этого обстоятельства, читателю следует отметить, что эффективное лечение психопатов заметно отличается от терапии людей, обладающих иными типами характеров, именно в связи с тем, что клиницист не может надеяться на установление связи с пациентом посредством отражения его чувств.
Защитные и адаптационные процессы при психопатии.
Основной защитной операцией психопатических людей является всемогущий контроль. Они также используют проективную идентификацию, множество тонких диссоциативных процессов и отыгрывание вовне. Потребность оказывать давление имеет преимущественное значение. Она защищает от стыда (особенно у грубых психопатов), отвлекает от поиска сексуальных перверсий, которые часто лежат в основании криминальности (Ressler,1992). Знаменитое отсутствие совести у социопатов (Jonson,1949) свидетельствует не только о дефективном супер-Эго, но также о недостатке первичных взаимных привязанностей к другим людям. Для антисоциальной личности ценность других людей редуцируется до их полезности, которая определяется их согласием терпеть затрещины.
Психопатические люди будут открыто хвастаться своими победами, завоеваниями, успешными махинациями и обманами, если думают, что на слушателя произведет впечатление их сила. В этом процессе нет ничего неосознанного; это буквальное бесстыдство. Служители закона вновь и вновь поражаются тому, как легко преступники сознаются в убийстве, но при этом скрывают меньшие преступления (сексуальные принуждения, взятие нескольких долларов из сумки жертвы). Очевидно, в связи с тем, что эти поступки могут быть расценены как признаки слабости (Н. Сьюсалис (N. Susalis), личное сообщение, 7 мая 1993). Кернберг (Kernberg, 1984) ссылается на "злокачественную грандиозность" психопатов. Данная фраза покажется верной каждому, кто пережил садистические стремления социопатической личности к триумфу посредством саботирования терапии. Важно провести различия между психопатическим манипулированием и тем, что часто называется манипуляцией у истерических и пограничных пациентов37. У первых это преднамеренные, синтонные попытки использовать других; у вторых - относительно неосознанные манипулятивные намерения, приводящие к тому, что другие чувствуют себя использованными.
____________________________________________________
37 Как уже было отмечено в главе 4, я рекомендовала зарезервировать понятие "манипуляция" для социопатического ряда, поскольку она сознательна и преднамеренна и ее происхождение совершенно отличается от тех причин, которые мотивируют другой тип характера. Истеричные и пограничные пациенты пытаются удовлетворить свои потребности непрямыми средствами, что совершенно изводит окружающих и заставляет "приписывать" им манипуляцию. Применение понятия "манипулятивный" к психопатам носит просто описательный характер, в то время как с другими клиническими популяциями оно является проницательным и имеет определенные преимущества в качестве одного из полезных способов понимания того, что происходит с пациентом.
_____________________________________________________
Опытные клиницисты давно заметили, что психопаты - те люди, которые избежали саморазрушения и заключения в тюрьму - имеют тенденцию "выгорать" к среднему возрасту, часто становясь удивительно примерными гражданами. Они становятся более податливыми для психотерапии и могут получить от нее выгоду в большей степени, чем молодые люди с таким же диагнозом. Подобное изменение частично объясняется гормональными снижениями, которые, вероятно, редуцируют внутренний призыв к действию. Также вероятно влияние происходящей к середине жизни потери физической силы. Пока посредством ограничений не разрушаются всемогущие защиты, у человека не существует причин развивать более зрелые способы адаптации. Старшие подростки, молодые взрослые и особенно здоровые молодые люди38 склонны переживать свое всемогущество: смерть еще далека, а прерогативы взрослости уже в руках. Инфантильная грандиозность вновь приобретает силу. Однако реальность обладает способом осадить любого из нас. В возрасте сорока лет или около этого смерть уже больше не представляет собой абстракцию, наша физическая мощь убывает, снижается время активного реагирования, здоровье уже не может быть гарантировано, и тогда начинают проявляться длительные издержки тяжелого житья. Эти факты жизни очень могут способствовать созреванию.
______________________________________________________
38 Возможно, одна из причин того, что психопатия более характерна для мужчин, состоит в том, что женщины раньше подвергаются конфронтации с реалистическими ограничениями. Женщины не так физически сильны, как мужчины; с раннего подросткового возраста они вынуждены справляться с неудобством менструации и угрозой беременности; они больше рискуют быть изнасилованными и подвергнуться физическому насилию; они смиряются с расхождениями между их образами идеальной материнской эффективности и эмоциональными реалиями попыток воспитать культурных детей.
______________________________________________________
Что же касается проективной идентификации, использование социопатическими людьми этого процесса может отражать не только задержку развития и характерную опору на примитивные защиты, но также и последствия их неспособности к проговариванию. Их нерасположенность к вербальному выражению эмоций означает, что единственный способ, которым они могут добиться от других понимания своих чувств, это возбуждение этих чувств в них самих. В разделе о переносе и контрпереносе я расскажу об этом больше. У психопатов нередко отмечаются диссоциативные защиты, однако достаточно трудно дать им оценку в конкретных случаях. Диссоциативные явления распределяются от тривиальных случаев минимизации собственной роли в совершении ошибки до тотальной амнезии преступления, связанного с насилием.
Диссоциация личной ответственности является важным диагностическим критерием психопатии. Тот, кто избил свою любовницу и потом объясняет, что они "повздорили" и он "вышел из себя", или же подобным образом раскаивающийся жулик, утверждающий, что "в этом случае он плохо подумал", проявляют характерную социопатическую минимизацию. Когда интервьюер улавливает эти выражения, ему следует спросить для уточнения: "Что именно вы сделали, когда вышли из себя?"; или: "О чем именно вы плохо подумали?" (обычно ответ на последний вопрос содержит сожаление о том, что его поймали, а не о том, что он совершил жульничество).
Когда психопатический пациент утверждает, что в течение некоторого опыта он был эмоционально диссоциирован и практически ничего не помнит о произошедшем, особенно в момент нанесения оскорбления, трудно сказать, были ли его переживания действительно диссоциированы или данные слова являются следствием манипулятивного уклонения от ответственности. Принимая во внимание частоту серьезного насилия в историях антисоциальных людей и каузальную связь между насилием и диссоциацией, вполне уместно существование утверждения о частом сопутствии диссоциации диагнозу социопатической личности. Однако ненадежность сообщений антисоциальных людей не дает возможности прояснить данную тему до конца. Я сообщу об этом больше в последующих комментариях к дифференциальному диагнозу и в главе 15.
Отыгрывание вовне поистине является определяющим для психопатии. У социопатических людей не только возникает внутреннее побуждение к действию, когда они раздражены и расстроены, но они также не обладают опытом повышения самоуважения, которое происходило бы от контроля над собственными импульсами. Психопатов часто рассматривают как недостаточно тревожащихся (Ellis, 1961), но я думаю, что Гринвальд (Greenwald, 1974) прав в том, что это обстоятельство объясняется безотлагательным отыгрыванием вовне в комбинации с отказом признавать "слабые" чувства (Deutsch, 1955). Говоря другими словами, психопаты действительно переживают тревогу, но для того, чтобы освободиться от таких "токсических" чувств. Они отыгрывают вовне так быстро, что наблюдатель не имеет шанса их заметить. Более того, они никогда не признают их, если даже расспрашивать. Гринвальд подчеркивает удовольствие, которое антисоциальные люди способны достигнуть в терапии по мере того, как развивается их способность признавать тревогу и контролировать собственные реакции на нее.
Объектные отношения при психопатии.
Детство антисоциальных людей нередко отличается обилием опасностей и хаоса. В литературе (Abraham,1935; Aichhorn,1936; Redl & Wineman,1951; Greenacre,1958; Akhtar, 1992) описывается хаотическая смесь суровой дисциплины и сверхпотворства. В историях наиболее деструктивных, криминальных психопатов фактически невозможно найти отражение последовательного, любящего, защищающего влияния семьи. Наличие слабых, депрессивных и мазохистичных матерей и вспыльчивых, непоследовательных и садистических отцов характерно для психопатии, как и алкоголизм и применение наркотиков членами семьи. Частыми являются паттерны переездов, потерь, семейных разрывов. В таких нестабильных и угрожающих обстоятельствах просто невозможно естественное развитие нормальной убежденности ребенка в собственном чувстве всемогущества и, позднее, стремление защитить появляющееся ощущение собственного "Я" (self). Отсутствие ощущения силы в те моменты развития, когда оно необходимо, может принудить детей с подобным затруднением потратить большую часть жизни на поиск подтверждения их всемогущества.
Психопатические люди не могут признать в себе наличие обычных эмоций, так как они ассоциируются со слабостью и уязвимостью. Для их индивидуальных историй характерен факт, что в детстве никто не пытался помочь им, предложив слова для их эмоциональных переживаний. Благодаря блокированию аффекта психопатическими индивидами у них отсутствует стремление к использованию языка для прояснения чувств. В то время как большинство из нас использует слова для выражения собственной личности, психопатические люди применяют их для манипуляции. У них отсутствует интернализованная основа для иного понимания роли речи. Клинические наблюдения подтверждают тот факт, что в их семьях не делалось акцента на экспрессивных и коммуникативных функциях языка; вместо этого, слова использовались для того, чтобы контролировать других.
Неспособность родителей к проговариванию и ответу на эмоциональные потребности своего ребенка соотносится с другим аспектом клинического знания: дети, ставшие впоследствии социопатическими, были избалованы материально, но испытывали эмоциональную депривацию. Родители одной из моих антисоциальных пациенток, когда та казалась расстроенной, делали ей экстравагантные подарки (стерео, машину). Казалось, она не имела никакого опыта вести разговор и была не готова к тому, чтобы выслушивали ее заботы. Подобного рода "великодушие" особенно деструктивно; в случае с моей пациенткой это не оставляло ей способа сформулировать свое давнее ощущение, что в ее жизни что-то отсутствует.
Наиболее проницательные психоаналитические размышления о психопатии (Kernbeg, 1984; Meloy, 1988) делают акцент на недостатке интернализации. Антисоциальный индивид просто никогда в нормальной степени не испытывал психологической привязанности, не инкорпорировал хорошие объекты, не идентифицировался с теми, кто о нем заботился. Он никогда не получал любви и никогда никого не любил. Вместо этого оказалась возможной идентификация с "чуждым сэлф-объектом" (Grotstein, 1982), который переживается как хищный. Мелой (Meloy, 1988) пишет о "недостаточности глубоких и бессознательных идентификаций, первоначально с первичной родительской фигурой, и, в особенности, архетипических и направляющих идентификаций с обществом и культурой и человечеством в целом".
Корни альтернативного происхождения характера, построенного на фантазиях о всемогуществе и на антисоциальном поведении, можно отыскать в личной истории, когда родители или другие важные фигуры были глубоко вовлечены в демонстрацию ребенком силы и вновь и вновь посылали сообщения о том, что жизнь не налагает никаких ограничений на изначально данную прерогативу индивида оказывать давление. Такие родители, идентифицируясь со своими детьми в их неповиновении и отыгрывании вовне ненависти к авторитетам, имеют тенденцию с возмущением реагировать на те ситуации, когда учителя, консультанты или служители закона пытаются наложить ограничение на поведение их детей. Психопатия может быть "унаследована"; ребенок повторяет защитные решения своих родителей.
Когда основным источником характерологической психопатии становится родительское моделирование и подкрепление манипулятивного поведения, подразумевающего "право на все", прогноз, возможно, окажется лучшим, чем в тех случаях, когда данное состояние коренится в хаотических, связанных с насилием драматичных ситуациях, упомянутых выше. По крайней мере, избалованный ребенок имел возможность идентифицироваться с кем-то, кто не полностью был лишен способности к связи с другими. Возможно, что такого рода семья создает более здоровых психопатов, в то время как более жестокие и буйные условия продуцируют более нарушенных психопатов. Однако данное утверждение требует исследовательского подтверждения.
Психопатическое собственное "Я".
Как уже отмечалось выше, одним из конституциональных аспектов предрасположенности к психопатии является уровень агрессии, который при любых обстоятельствах затрудняет успокоение, утешение и любящее отзеркаливание ребенка. Врожденно гиперактивный, требовательный, рассеянный ребенок нуждается в гораздо более активной родительской опеке, чем спокойный и легко утешаемый. Такому ребенку определенно необходимо более непосредственное вовлечение отцовской фигуры, чем это имеет место в западном обществе (Herzog,1980; Cath,1986; McWilliams,1991; Diamond,1993). Я лично знала очень агрессивных детей, которых определенно было "слишком много" лишь для одного родителя, но при достаточной стимуляции и любящей дисциплине они сформировали у своего ребенка способность к привязанности. Исходя из наших культурных тенденций, предполагающих, что одного заботящегося о ребенке родителя, обычно это бывает мать, вполне достаточно, мы, возможно, создаем гораздо больше психопатов, чем их могло быть в иных условиях.
Однако, оставив социологические представления в стороне, заметим, что потенциальный психопат имеет серьезные затруднения в обретении самоуважения нормальным путем через переживание любви и гордости своих родителей. Поскольку внешних объектов недостаточно, единственным объектом катексиса является собственное "Я" и его личные побуждения к власти. Поэтому сэлф-репрезентации могут быть поляризованы между желаемым состоянием личного всемогущества и пугающим состоянием отчаянной слабости. Агрессивные и садистические действия социопатической личности могут стабилизировать ощущение собственного "Я" благодаря снижению неприятных состояний возбуждения и востановлению самоуважения.
Давид Берковиц, известный как "Сын Сэма", серийный убийца, начал убивать молодых женщин, когда узнал, что его биологическая мать была неряхой, а не возвышенным персонажем его воображения (Abrahamsen, 1985). Будучи усыновленным, он связал свое самоуважение с фантазией о превосходной "реальной" матери, и поэтому когда его иллюзия была разрушена истиной, он стал проявлять компенсаторную ярость. Во многих сенсационных случаях были отмечены сходные связи между ударами по личностной грандиозности и последующей криминальностью, однако наблюдение манипулятивных людей в повседневной жизни свидетельствует о том, что данный паттерн не является характерным лишь для соципатических убийц. Любой, чьи образы собственного "Я" отражают нереалистические представления о превосходстве; тот, кто избегает очевидного факта, что он всего лишь человек, будет пытаться восстановить самоуважение посредством проявления силы.
Кроме того, чем более хаотичным было окружение ребенка в детстве и чем больше его родители были обессилены и неадекватны, тем вероятнее отсутствие у ребенка четких ограничений и непонимание серьезных последствий импульсивных действий. С точки зрения теории социального научения, грандиозность ребенка является ожидаемым результатом воспитания без должной дисциплины. Ребенок, обладающий гораздо большей энергией, чем те, кто о нем заботится, может усвоить урок, что можно игнорировать потребности других людей, делать все, что в данный момент приспичило, и управлять всеми неблагоприятными последствиями, избегая, притворяясь, соблазняя или запугивая окружающих.
Еще одной особенностью сэлф-переживания психопатических пациентов является примитивная зависть - желание разрушить все, что является наиболее желанным (Klein, 1957). Хотя антисоциальные люди редко говорят о зависти, ее демонстрируют многие из их поступков. Возможно, вырасти неспособным к любви невозможно без знания того, что существует нечто, приносящее удовольствие другим людям, и чего лишен ты. Активное обесценивание и пренебрежение абсолютно всем, что принадлежит к области нежности и ласки в человеческой жизни, является характерным для социопатов всех уровней. Как известно, антисоциальные люди психотического уровня убивают тех, кто их привлекает. Например, Тед Банди описывал свою потребность уничтожать хорошеньких молодых женщин (которые, как было отмечено другими, имели сходство с его матерью) как своего рода "овладение" ими (Michaud, 1983). Убийцы, описанные Т. Кэпотом в "Холодной крови" (T. Capot, 1965), истребляли счастливые семьи "без всяких причин". Они были счастливыми семьями, и убийцы чувствовали к ним невыносимую пожирающую ненависть.
Автор - Нэнси Мак-Вильямс
"Психоаналитическая диагностика. Понимание структуры личности в клиническом процессе"
