Концептуализация случая в когнитивно-поведенческой терапии

Обычно работа начинается с одной или двух консультаций, на которых собираются основные данные о прошлом опыте и текущих проблемах пациента, включая их продолжительность и степень серьезности. Для этого составляется список проблем, который является одним из элементов, необходимых для создания индивидуальной модели функционирования человека, обращающегося за терапией. Этот процесс называется концептуализацией и имеет место в самом начале реального терапевтического процесса, во время которого выявляется и определяется механизм, который способствует поддержанию и усилению проблем и симптомов, с которыми борется пациент. Очень важным элементом терапевтического процесса является психообразование.

На основании работы с пациентом устанавливаются цели терапии и способы их реализации. Это связано с одним из ключевых принципов когнитивно-поведенческой терапии, который говорит, что это форма лечения, направленная на решение проблемы. Важно, чтобы цели, поставленные во время терапии, соответствовали нескольким очень важным условиям. Помимо того факта, что они должны согласовываться с концептуализацией, они также должны быть четко и точно определены, измеримы и полезны для имеющихся, выбранных мер и адекватны способностям пациента, то есть достижимым в терапевтическом процессе. 

Когда у нас есть конкретный список проблем, подготовленная концептуализация, четко определенные цели терапии, и пациент понимает допущения когнитивно-поведенческой терапии, знает основные концепции, используемые в терапии, и имеет представление о механизмах своего собственного мышления и поведение - начинается второй этап, на котором реализуются конкретные вмешательства и терапевтические техники, направленные на изменение образа мышления, чувства и поведение, задача которых - устранить или значительно снизить интенсивность пережитых симптомов и проблем. На этом этапе психообразование связано с расширением знаний о механизмах поддержки и усиления проблем пациента и объяснением целесообразности и правомерности использования данных техник или терапевтических вмешательств в ходе терапии. 

Также стоит обсудить преимущества самостоятельной работы между занятиями. На этом этапе необходимо активное участие пациента в терапевтическом процессе не только на сеансах, но и в повседневной жизни между встречами с терапевтом. Следовательно, очень важным элементом, влияющим на изменение, является мотивация пациента действовать независимо и пробовать новые стратегии поведения и мышления.

Как составить концептуализацию

Для успешной концептуализации важно сформировать все пункты – список проблем, выяснение триггеров и модифицирующих факторов. Далее изучается проблема и последствия проблемы, а также предрасполагающие факторы.

Люди сталкиваются с триггерами каждый день, им просто нужно уметь правильно распознавать и интерпретировать их. Наш мозг не всегда может отделить реальность от вымысла. Доказательством этого является то, что, когда мы смотрим фильм, мы испытываем настоящие эмоции. 

 Поскольку у нас высокоразвитая сенсорная память, триггеры оказывают на нас такое большое влияние. Наши сильные воспоминания, вызванные раздражителями (музыка, фотографии, слова и т. д.) связывают их с тем, что происходит сейчас: мозг воссоздает болезненный образ в голове и проводит параллели с настоящим. Так мы начинаем ощущать настоящие эмоции от давно минувших событий.

Чтобы не попасть под влияние триггеров - нужно внимательно проследить за своими чувствами и узнавать, что в прошлом вызывало сильную эмоциональную реакцию и подталкивало к неверным действиям.

Очень немногие могут контролировать свое поведение под воздействием внешних раздражителей: как только спусковой крючок нас касается - мы сразу переключаемся на «автопилот». Что это значит?

Наше восприятие самих себя становится неясным, и мы начинаем действовать бессознательно. Это означает, что мы не контролируем свое поведение, а действуем по привычке.

Очень важным   является выявление циклов и их визуализация. Задавая вопросы на определенные темы, психолог ищет конкретные циклы и занимается поведенческой активацией. Существует такое правило: один цикл – один пункт плана.

К примеру, в следствии эмоции страха или убеждений о нем, при столкновении с объектом он пытается избегать пугающих ситуаций и каждый раз его убеждения не меняются.

Возможная схема концептуализации

Первым шагом является создание списка проблем клиента, который будет включать как проблемы, с которыми он сообщает для терапии, так и все другие проблемы, выявленные во время первых сеансов.

Затем, основываясь на списке проблем, терапевт создает гипотезу / гипотезу о лежащем в основе механизме, который тематически связывает все проблемы, представленные клиентом. Например, для клиента, страдающего депрессией, которая вызывает депрессивное настроение, потерю интереса и мотивации, усталость, основным убеждением может быть «Я безнадежен». Выявление фактора, связывающего все проблемы из списка, и мышление в когнитивных терминах: убеждения и предположения «если-то» могут быть полезны в разработке гипотез этого типа.

Третий шаг - объединить основной механизм с представленными симптомами, изменив направление выводов, сделанных на предыдущих двух этапах. В приведенном выше примере с депрессивным клиентом вера «я безнадежен» может привести к депрессивному настроению и отказу от активности (при условии, что участие в ней в любом случае не увенчается успехом).

Четвертый шаг - определить факторы, которые предшествуют или вызывают текущую проблему клиента. Триггеры должны логически и правдоподобно подключаться к основному механизму сохранения проблемы, чтобы продемонстрировать согласованность концептуализации. Например, депрессии могут предшествовать неприятные жизненные события.

Пятый шаг углубляет понимание происхождения проблемы, касаясь ранней жизни клиента. Терапевт в сотрудничестве с клиентом может определить события, факторы или условия в жизни клиента, которые сделали его чувствительным к возникновению текущих проблем. Хотя неприятные события могут способствовать возникновению депрессии, не каждый человек в результате впадает в депрессию. Таким образом, опосредующим фактором будут убеждения, выработанные в детстве на основе жизненного опыта.

Шестой шаг- использовать концептуализацию случая для выявления потенциальных трудностей, которые могут возникнуть в терапии, которые возникнут в результате гипотетического механизма поддержки проблемы. Например, снижение мотивации и энергии депрессивного клиента может ухудшить их способность участвовать в КПТ, терапии, которая требует постоянной активности клиента, как во время сеанса, так и вне его, посредством работы по дому, необходимой для терапевтического процесса.

Может показаться, что создание кейса представляет собой сложную концепцию, но это прежде всего совместный процесс: именно клиент представляет контент, который заполняет его. Поэтому терапевт должен периодически удостовериться, что клиент согласен с концептуализацией, принимает ее и понимает ее. Совместная работа над пониманием проблемы клиента упрощает процесс концептуализации. В следующем посте мы расскажем о факторах, которые могут помешать эффективному общению между терапевтом и клиентом.

Например, человек приходит с проблемами. Терапевт прописывает решение проблем. То есть количество пунктов «проблемы» должно соответствовать количеству целей.

Следующим шагом будет поиск предрасполагающих факторов, а также глубинных и промежуточных убеждений.

В терапии важно выстраивать план терапии, чтобы на первых этапах проводилась работа над всем, что максимально вызывает дисфункцию в жизни человека.

Концептуализация случая в когнитивно-поведенческой терапии описывает и объясняет проблемы, о которых сообщил пациент во время лечения. Его основная функция состоит в том, чтобы сфокусировать терапию на снижении стресса у человека, получающего лечение, и повышении его устойчивости к возникшим трудностям. Достижение этих целей возможно, когда концептуализация выполняет несколько функций: она суммирует переживания пациента, нормализует его переживания, способствует приверженности, делает сложные цели или проблемы выполнимыми и организует последующие вмешательства. Кроме того, он определяет сильные стороны пациента и предлагает способы повышения устойчивости к переживаемому стрессу, предлагает простейшие вмешательства, предвидит трудности, помогает понять отсутствие эффектов в терапии и обеспечивает высококачественное наблюдение. По этой причине приобретение способности делать правильную концептуализацию в когнитивно-поведенческой модели является одним из основных навыков терапевта.

Концептуализация случая   предлагает гипотетическое представление о том, как проблемы клиента возникли и сохраняются, что определяет цели и процесс терапии. Затем продолжающаяся терапия вторично модифицирует концептуальное представление случая (поскольку клиент претерпевает изменения под влиянием терапии), что может привести к изменению терапевтического процесса. Таким образом, КПТ дает клиенту возможность влиять на его собственную терапию и способствует эффективной и целенаправленной работе.

Концептуализация случая   - ключевая часть КПТ, а подготовка случая - ключевой навык для терапевта. Для создания концептуализации задействован широкий спектр навыков: от базовых, транстеоретических навыков эмпатического слушания и создания безопасной атмосферы для клиента до знания теорий и техник КПТ, то есть понимания связи между автоматическими мыслями и основными убеждениями и способностями. направлять клиента в процессе изучения его познавательного содержания. Поэтому концептуализация может быть трудной для начинающих терапевтов и студентов, интересующихся КПТ.