Распад психиатрии
Почему психиатры исчезают как вид?
Психиатрия, находится под угрозой либо включения в другие медицинские специальности, например, неврологию, либо полного исчезновения. От психиатрии за последние 50 лет, отделились наркология, психотерапия, сексология. Пограничные территории - задержка психического развития, деменция, эпилепсия, последствия черепно- мозговой травмы, неврозы (расстройства тревожного спектра) все больше уходят в сторону неврологии, а аутоиммунные и инфекционные психозы, уменьшают количество пациентов с шизофренией. Одна мысль, что психиатрия не сможет «пережить вторую половину XXI века» и как это произойдет, объясняет пессимизм и чувство тревоги среди психиатров, которые могут остаться без работы.
Конкуренты
Каким конкурентам проигрывают психиатры?
В медицинской сфере конкуренция с психиатрами исходит от неврологов, врачей общей практики и, скрыто - врачей и целителей, практикующих альтернативную медицину. Во многих странах объем назначений антидепрессантов в общей практике значительно выше, чем в психиатрии.
Стоит ли считать психическое расстройство заболеванием мозга?
Неврологи ближе к медицине, чем психиатры, отчасти поэтому все больше и больше берут на себя лечения пациентов психиатра (меньше стигмы), справедливо советуя последним считать любое психическое расстройство, заболеванием мозга (Baker, M., & Menken, M., 2001). Неврологи, естественно, заявляют о лечении органических заболеваний головного мозга, но в зависимости от системы возмещения расходов во многих странах они также лечат пациентов психиатров. С моей точки зрения, неврологи могут лечить психические расстройства, по крайней мере детского и пожилого возраста, тревожного и депрессивного спектров хотя -бы потому, что лучше обучены (знают анатомию и физиологию мозга, нейрофизиологические и радиологические методы исследования) и пользуются более широким спектром лекарств. Конечно, в идеале, врач пациента с психоневрологическими расстройствами должен быть психоневрологом или "нейропсихиатром", знающим две специальности и лицензированным в ряде стран, например, Великобритании.
Почему психиатры проигрывают психологам, священникам, целителям всех мастей и социальным работникам?
Психологи и не только клинические, психотерапевты и социальные работники, священники составляют еще более крупные профессиональные группы, конкурирующие с психиатрами. Это целая армия, солдаты которой лучше организованы, более агрессивны в плане рекламы и менее скованы официальными стандартами помощи. Психологи конкурируют не только в психологическом и психотерапевтическом секторе: например, в США, по данным Американской психологической ассоциации (APA), с 1995 года законопроекты о предоставлении психологам права выписывать рецепты рассматривались сто раз в 23 различных штатах. 96 раз они были отклонены, но в Нью-Мексико, Луизиане, Висконсине и Орегоне были приняты соответствующие законы. Кстати, в России, официально зарегистрировано около 8000 врачей психотерапевтов, то целителей насчитывает более 350 000.
Самоуничтожение
Что общего между классификациями растений XVII века и современными диагнозами в психиатрии?
Следует, правда сказать, что психиатры сами себя загнали в ловушку в первую очередь своими диагнозами, которые представляют собой произвольные комбинации сомнительных критериев, признаков и симптомов, их течения во времени. Эти диагнозы были созданы объединенными комитетами экспертов различными способами в категории психических расстройств, которые определялись, включались, переопределялись и исключались снова и снова на протяжении более 50 лет. Большинство этих диагностических категорий не подтверждаются биологическими критериями, как, впрочем, и большинство заболеваний; однако, хотя они и называются «расстройствами», они внешне выглядят как медицинские диагнозы и главное претендуют на то, чтобы представлять собой те заболевания, которые лечат врачи. Фактически, эти диагнозы встроены в нисходящие классификации, сравнимые с ранними ботаническими классификациями растений в XVII и XVIII веках, когда эксперты априори решали, какой критерий классификации использовать, например, являются ли плодовые тела или форма листьев существенным критерием для классификации растений (сравните с формой головы или ростом пациента).
Кому нужны диагнозы психиатров?
Административные структуры, работающие в сфере психического здоровья, используют диагнозы для распределения ресурсов, а для работы с пациентами в повседневной деятельности применяются различные классификации. Казалось- бы, не надо быть психиатром, чтобы поставить диагноз слишком подвижному ребенку с плохой концентрацией внимания, поздно начавшемуся говорить, или очень замкнутому человеку с колебаниями настроения или с очень плохим настроением, высказывавшем нелепые суждения или слышащими голоса. Да, и какая разница, какой диагноз мы поставим, если лечение часто будет одинаковым. Действительно, диагнозы в психиатрии до сих пор не были чем-то подтверждены, то исследования любого типа — эпидемиологические, этиологические, патогенетические, терапевтические, биологические, психологические или социальные — если они проводятся с использованием этих диагнозов в качестве критерия включения, также окажутся недействительными.
Психопатология - замшелый камень
Что из себя представляют психопатологические симптомы и синдромы?
Можно, конечно, предположить, что психопатологические синдромы, все-таки существуют и могут наблюдаться и переживаться. Однако психиатрические диагнозы определяются произвольно и поэтому реально отсутствуют, вызывая сомнения и в реальности психопатологических симптомы. Те, кто сражаются за психопатологию, говорят о частом сочетании ее феноменов, отсутствие четких границ между синдромами, правда, тем самым, подрывая психиатрию изнутри и играя на руку ее внешним недругам (пациентов и врачей других специальностей). Например, психиатры говорят о «сложной и размытой генетической конструкции психоза", об отсутствии достоверности психиатрических диагнозов, цепляясь за то, что якобы полезны , и о низкой диагностической стабильности психических расстройств (Owen, M. et.al., 2007). От генетиков можно услышать, что им приходится использовать «технологии Звездных войн для диагностики психических расстройств с помощью лука и стрел» (Baca-Garcia, E., et.al., 2001). Сегодня получены убедительные научные доказательства, указывающие на отсутствие нозологической достоверности диагностических категорий в психиатрии, которые, тем не менее, неизменно подвергаются парадоксальной психиатрической реанимации (Van Os, J., 2009).
От отчаяния
На что способны психиатры?
Можно сказать, что, хотя некоторые психические расстройства, по -видимому, обладают определенной «клинической валидностью» (например, биполярное расстройство), классификации психических расстройств «сфабриковали психиатрические диагнозы, исходя из общих проблем человека. Иными словами, психиатрия «покинула остров психических заболеваний и, таким образом, была поглощена безграничным морем проблем», о чем всегда предупреждал психоанализ. В борьбе с которым психиатры "выплеснули ребенка вместе с водой" (Summerfield, D., 2006). Вопрос о том, способны ли психиатры различать истинные психические расстройства и компенсаторные реакции человека на неблагоприятные жизненные события», актуален как никогда (Maj, M., 2007).
Борьба за выживание
Каким образом психиатры стараются выжить?
Психиатры предпринимают всевозможные попытки спасения, и выдвигается множество предложений: идентифицировать «мета-структуры», дополнить диагностические категории одномерными показателями или «транс-диагностическим подходом» использовать «итерацию научного знания» или предложить «личностную-ориентированную интегративную диагностику» (Maj, M., 2007).
Лечение на все случаи и времена
Почему в психиатрии назначение препаратов и любое другое лечения не имеют никакого отношения к диагнозу?
Выбор психиатром лекарственных препаратов лишь косвенно связан с диагнозом (например, антидепрессанты используются при широком спектре психических расстройств)
Медицина без доказательств
Почему психиатрам не любят доказательную медицину?
Мы живем в эпоху доказательной медицины. На основе мета- анализов и систематических обзоров тщательно отобранных методологически обоснованных исследований разрабатываются учеными и предписываются психиатрам рекомендации по практике. Однако, не так все просто – одна мысль, что психиатр не сможет полагаться только на клинический опыт приводит его в ужас. Но насколько он может быть уверены в правильности своих решений о лечении? Когда в 2008 году был опубликован мета-анализ исследований антидепрессантов, основной вывод которого заключался в том, что при легкой и умеренной депрессии антидепрессанты не лучше плацебо, результат мгновенно облетел весь мир – особый «удар» для средств массовой информации был вызван тем, что авторы включили в свой мета-анализ также те исследования, которые не были опубликованы (но были представлены в Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США).
Реклама в фармацевтике
Почему фармацевтические компании похожи на двуликого Януса?
Тот факт, что исследования фармацевтических компаний с положительными результатами публикуются чаще и быстрее, чем исследования с отрицательными результатами, стал серьезной проблемой не только в психиатрии, но и во всей медицине. Кроме того, эти компании, как и журналисты падки с одной стороны на сенсации - посмотрите на новый препарат для лечения шизофрении (Кобенфи), с другой стороны, что -то стоящее фармацевты могут задержать и на десятилетия (история с барбитуратами). Контролируемые исследования лекарственных препаратов при шизофрении неоднократно подвергались критике за свои ограничения, и поэтому были предложены «прагматические» или «реальные» исследования.
Недостоверность
Можно ли сказать, что старые нейролептики хуже новых антипсихотиков?
Когда реальные прагматические исследования были проведены, превосходство антипсихотиков второго поколения над антипсихотиками первого поколения не удалось воспроизвести (Lieberman, J. et.al., 2005). Очевидно, что такие результаты усиливают неопределенность, тем более что – учитывая недостаточную достоверность диагнозов в психиатрии и трудности в получении однородных выборок пациентов – они не означают, что первоначальные исследования были ошибочными, а новые – правильными (Katschnig, H., 2010).
Вечные споры
Почему один психиатр никогда не согласится с другим?
«Спросите трёх психиатров, и вы получите четыре ответа». Этот анекдот обыгрывается в различных вариациях от политиков и руководителей здравоохранения в качестве оправдания бездействия всякий раз, когда психиатры пытаются убедить их улучшить психиатрическую помощь. Переоценённые убеждения и панацеи не редкость в медицине, но, пожалуй, нигде так много разных идеологий не процветает, как в психиатрии. Общеизвестно, что психиатрия разделена на множество направлений. Учитывая, что общая база знаний является ключевым определяющим критерием любой профессии, это разделение представляет собой угрозу для целостности психиатрии. Учебники по психиатрии "честно" пытаются охватить все ее аспекты, а интеграция теорий лишь пропагандируется, но не реализуется на практике.
Почему психиатру сложно изменить свою точку зрения?
Прожив и поработав некоторое время в каком -то научно - исследовательском центре и работая только с ограниченными группами пациентов, трудно и почти невозможно изменить свои взгляды. Это справедливо и для старых, которые разрабатывали свои концепции в специфических условиях – например, E. Kraepelin работал в основном с психозами в психиатрических больницах, а S. Freud – преимущественно с невротическими в частной практике, причем каждый из них имел очень ограниченный или вовсе отсутствующий опыт работы в другой среде – и поэтому пришел к совершенно разным выводам в отношении механизмов развития психических расстройств, а, следовательно, и методов лечения.
Была бы догадка и будет денег кадка.
Почему различные ассоциации психиатров активно сражаются за ресурсы?
Существуют всемирные ассоциации биологической психиатрии, психотерапии и социальной психиатрии, которые заявляют о том, что их главной целью является улучшение качества медицинской помощи пациентам (часто в тесной связи или сотрудничестве с соседними дисциплинами и профессиями). Каждый подход имеет свой собственный свод знаний, конференции и журналы. Взаимоотношения между ними становятся все более напряженным, не в последнюю очередь из-за денег. Каждая из ассоциации придумывает свои сертификаты, степени и награды получить (заслужить) их может только продвинутый адепт той или иной теории, а, следовательно, и ассоциации ее сторонников, а главное - приверженец тех, кто (обычно чиновники от медицины или реже - известные профессора) эти ассоциации создал.
Разочарование пациентов
Почему пациент стал пользователем?
В то время как критика внутри профессии может рассматриваться как фактор, способствующий ее динамичному развитию, недовольство пациентов психиатров может быть пагубным. Пациента или больного обзывали по-разному. Сначала это был «клиент», затем «потребитель» (подразумевающий, что человек отстаивает свое право на получение адекватных услуг). Затем появился «пользователь» или «пользователь услуг» — термин, который трудно перевести с английского на многие другие языки, но который, кажется, довольно распространен в англоязычном мире, в том числе среди профессионалов и даже в правительственных документах. Сами по себе эти названия подразумевают изменение отношений между врачом и пациентом: традиционная «асимметричная» модель патернализма, в которой врач всегда прав и за все отвечает, уступает место новым, более симметричным (таким как «информативная» и «преднамеренная» модели). Кроме того, заменяя слово «пациент», эти термины указывают на дистанцирование от медицины. Наконец, появились «бывший пациент», и «переживший психическое расстройство», указывающие на полное отстранение от психиатрии.
Почему пациент обращается к психиатру в последнюю очередь?
Что касается контактов пациентов с психиатрами, то исследование общей популяции в Германии, основанное на анализе клинических случаев, показало, что лишь меньшинство опрошенных рекомендовали обратиться к психиатру в качестве первого варианта (Riedel-Heller, S. et.al., 2005). Вероятно, люди опасаются, что после контакта с психиатром они могут подвергнуться стигме и дискриминации, если это станет известно (отсюда привлекательность, но по большому счету, недопустимость анонимности). Известно стремление обычных людей к социальной дистанции от больных с психическими расстройствами. Кроме того, люди могут предполагать, что психиатры (в отличие от психологов и психотерапевтов) будут лечить в основном медикаментами (опасными психотропными препаратами). Например, в австрийском исследовании подавляющее большинство врачей рекомендовало в первую очередь психотерапию, даже при деменции, где этот процент составил 73% (Andrews, G., & Henderson, S. (Eds.)., 2000)
Литература
Andrews, G., & Henderson, S. (Eds.). (2000). Unmet need in psychiatry: problems, resources, responses. Cambridge University Press.
Baca-Garcia, E., Perez-Rodriguez, M. M., Basurte-Villamor, I., Del Moral, A. L. F., Jimenez-Arriero, M. A., De Rivera, J. L. G., ... & Oquendo, M. A. (2007). Diagnostic stability of psychiatric disorders in clinicalpractice. The British Journal of Psychiatry, 190(3), 210-216.
Baker, M., & Menken, M. (2001). Time to abandon the term mental illness. BMJ, 322(7291), 937.
Katschnig, H. (2010). Are psychiatrists an endangered species? Observations on internal and external challenges to the profession. World Psychiatry, 9(1), 21.
Kirsch, I., Deacon, B. J., Huedo-Medina, T. B., Scoboria, A., Moore, T. J., & Johnson, B. T. (2008). Initial severity and antidepressant benefits: a meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration. PLoS medicine, 5(2), e45.
Lieberman, J. A., Stroup, T. S., McEvoy, J. P., Swartz, M. S., Rosenheck, R. A., Perkins, D. O., ... & Hsiao, J. K. (2005). Effectiveness of antipsychotic drugs in patients with chronic schizophrenia. New England journal of medicine, 353(12), 1209-1223.
Maj, M. (2007). Are we able to differentiate between true mental disorders and homeostatic reactions to adverse life events?. Psychotherapy and Psychosomatics, 76(5), 257-259.
Mezzich JE, Salloum IM. Clinical complexity and person-centered integrative diagnosis. World Psychiatry. 2008;7:1–2.
Owen, M. J., Craddock, N., & Jablensky, A. (2007). The genetic deconstruction of psychosis. Schizophrenia bulletin, 33(4), 905-911.
Riedel-Heller, S. G., Matschinger, H., & Angermeyer, M. C. (2005). Mental disorders—who and what might help? Help-seeking and treatment preferences of the lay public. Social psychiatry and psychiatric epidemiology, 40(2), 167-174.
Summerfield, D. (2006). Depression: epidemic or pseudo-epidemic?. Journal of the Royal Society of Medicine, 99(3), 161-162.
Van Os, J. (2009). ‘Salience syndrome’replaces ‘schizophrenia’in DSM‐V and ICD‐11: psychiatry’s evidence‐based entry into the 21st century?. Acta Psychiatrica Scandinavica, 120(5), 363-372.
Получить консультацию
